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Medizin

Aortenstenose: Mehr Komplikationen bei Herzoperationen am Vormittag

Freitag, 27. Oktober 2017

/dpa

Lille – Herzchirurgen aus Frankreich ist aufgefallen, dass es nach Aortenklappen-Operationen nur halb so häufig zu schweren Komplikationen kommt, wenn der Eingriff am Nachmittag erfolgt. Eine im Lancet (2017; doi: 10.1016/S0140-6736(17)32132-3) veröffentlichte Studie ergab, dass Operationen am Vormittag zu einem stärkeren Anstieg des Ischämiemarkers Troponin T führen. Die Forscher bringen die erhöhte Empfindlichkeit des Herzmuskels am Morgen mit der vermehrten Expression eines Transkriptionsfaktors in Verbindung, dessen Elimination oder Blockade im Tiermodell die Schäden begrenzte.

Kardiologen wissen seit langem, dass der Herzmuskel am Morgen am empfindlichsten auf Ischämien (und die spätere Reperfusion) reagiert. Die meisten Herzinfarkte ereignen sich in den Morgenstunden und auf den Notfallaufnahmen herrscht am Vormittag Hochbetrieb.

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Zu Ischämie-/Reperfusions-Schäden kommt es auch bei Patienten, die sich einer offenen Herzoperation unterziehen. Dass die tageszeitlichen Schwankungen Konsequenzen für die Patienten haben könnten, ist jedoch bisher kaum beachtet worden.

Einem Team um David Montaigne von der Universität Lille fiel nun auf, dass es bei Patienten, die am Nachmittag operiert wurden, seltener zu Komplikationen kam. Zwischen 2009 und 2015 wurden deshalb 596 Patienten, die wegen einer Aorten­stenose (bei einer noch relativ guten linksventrikulären Ejektionsfraktion von über 50 Prozent) operiert wurden, über 500 Tage nachbeobachtet. 

Tatsächlich überstanden die Patienten, die nachmittags operiert wurden, den Eingriff besser. Nur bei 28 von 298 Patienten (9,4 Prozent) kam es in der Folge zu einem Herzinfarkt, einer Krankenhauseinweisung wegen akuter Herzinsuffizienz oder zum Kreislaufstillstand. Bei den 298 Patienten, die vormittags operiert wurden, kam es dagegen zu 54 derartigen kardialen Komplikationen (18,1 Prozent). Montaigne ermittelte eine Hazard Ratio von 0,50, die mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 0,32 bis 0,77 signifikant war. Ein Nachmittagstermin hätte bei jedem elften am Vormittag operierten Patienten ein schweres kardiales Ereignis verhindern können (Number needed to harm).

Die Herzchirurgen begannen daraufhin eine randomisierte Studie, die 88 Patienten per Los einer Operation am Vor- oder Nachmittag zuteilte. Endpunkt war der Anstieg des kardinalen Troponin T, einem auch bei der Herzinfarkt-Diagnostik eingesetzten Laborwert für das Ausmaß des Ischämie-/Reperfusions-Schadens. Bei den am Vormittag operierten Patienten wurde postoperativ im Mittel 225 ng/l gemessen, bei den am Nachmittag operierten Patienten waren es nur 179 ng/l. Der Unterschied war signifikant. Bei am Nachmittag operierten Patienten kam es auch seltener zu Herzinfarkt, Vorhofflimmern oder zur Gabe von positiven inotropen Substanzen zur Stützung der Herzleistung (die Unterschiede waren jedoch nicht signifikant).

Auch die Muskelzellen in den Gewebeproben, die 30 Patienten während der Operation aus dem Vorhof entnommen wurden, überstanden in einem Labortest eine simulierte Ischämie/Reperfusion besser, wenn die Patienten nachmittags operiert worden waren.

Um die Mechanismen besser zu verstehen, führten die Forscher eine Transkriptom-Analyse an einzelnen Herzmuskelzellen durch. Dabei wird untersucht, welche Gene in den Zellen gerade abgerufen werden. Die Forscher fanden Unterschiede in 298 Genen. Darunter waren auch zwei Gene, die an der Regulation des Tag-Nacht-Rhythmus beteiligt sind: Der Transkriptionsrepressor Rev-Erb alpha wurde am Nachmittag vermindert gebildet, sein „Zielgen" BMAL1/ARNTL war dagegen vermehrt aktiv.

Die Entfernung des Rev-Erb alpha-Gens aus dem Erbgut erhöhte die die Ischämie-Toleranz der Mäuse. Den gleichen Effekt hatte der synthetische Antagonist SR8278, der bei den Tieren das Ausmaß eines Ischämie-/Reperfusions-Schadens begrenzte. REV-ERB alpha-Antagonisten könnten deshalb ein Mittel sein, um die Folgen eines Herzinfarkts am Vormittag zu begrenzen oder Patienten in Herzzentren vor postoperativen Komplikationen zu schützen.

Solange diese Mittel nicht zur Verfügung stehen, sollten Herzzentren überlegen, ob sie ihre Operationspläne besser an den zirkadianen Rhythmus anpassen, rät Michel Ovize vom Hôpital Louis Pradel in Lyon. Der Editorialist schlägt vor, Patienten mit ungüns­tigen Voraussetzungen besser in den Nachmittagsstunden zu operieren. Am Vormittag könnten Patienten operiert werden, die einen Ischämie-/Reperfusions-Schaden besser verkraften. © rme/aerzteblatt.de

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