Fokussierter Ultraschall: Skalpellfreie Thalamotomie lindert Tremor bei Parkinson

/insightec

Charlottesville – Die skalpellfreie Thalamotomie mittels hochintensivem fokussierten Ultraschall unter MRT-Kontrolle, die in den USA bereits zur Behandlung des essentiellen Tremors zugelassen ist, hat in einer Pilotstudie in JAMA Neurology (2017; doi: 10.1001/jamaneurol.2017.3098) den Tremor von Patienten mit Morbus Parkinson signifikant vermindert.

Die Absorption von Ultraschall führt im Gewebe zu einer Erwärmung. Bei der normalen Sonographie ist der Effekt minimal. Wenn die Strahlen jedoch in hoher Intensität wie in einem Brennspiegel auf einen Punkt fokussiert werden, können Temperaturen erreicht werden, die Proteine denaturieren und menschliche Zellen zerstören.

Die Kombination dieses hochintensiven fokussierten Ultraschalls mit einer Magnet­resonanz­tomo­graphie-Bildgebung („magnetic Resonance imaging-guided High Intensity Focused Ultrasound“, MRgFUS) ermöglicht stereotaktische Eingriffe. Das Verfahren wird bereits in der Urologie zur Behandlung des Prostatakarzinoms und in der Gynäkologie zur Behandlung von Uterusmyomen eingesetzt.

Die Geräte sind technisch inzwischen so ausgereift, dass durch die Schädelkalotte hindurch auch Hirngewebe gezielt zerstört werden kann (wobei das Schädeldach abgekühlt werden muss). Im letzten Jahr hat die Firma InSightec aus Haifa in Israel in den USA eine Zulassung zur Behandlung des essenziellen Tremors erhalten. Eine Studie hatte gezeigt, dass die thermische Ablation eines Areals im ventralen intermediären Thalamus den Tremor der Patienten um 50 Prozent bessert und dass dieser Effekt bei den meisten Patienten auch 12 Monate später noch anhielt. 

Zwei US-Kliniken haben Sicherheit und Effektivität des „ExAblate Neuro“ jetzt in einer Pilotstudie an 20 Patienten mit Morbus Parkinson untersucht, deren Tremor sich unter einer medikamentösen Therapie nicht ausreichend gebessert hatte. Bei sieben weiteren Patienten wurde eine Scheinbehandlung durchgeführt. Sie erhielten die gleiche Vorbereitung inklusive Teilrasur des Schädels und Lokalisierung des Thalamus in der Magnetresonanztomographie. Der Pegel des Ultraschalls blieb aber auf Null gestellt. Primäre Endpunkte der Studie waren die Sicherheit der Behandlung und die Entwicklung des Handtremors.

Wie das Team um Jeffrey Elias vom Health Science Center der Universität von Virginia in Charlottesville jetzt berichtet, klagten zwölf Patienten nach der Behandlung über Kopfschmerzen und acht über Schwindelgefühle, die aber teilweise auch nach der Scheinbehandlung auftraten und sich alle spontan besserten.

Schwerwiegender waren zwei Zwischenfälle zu Beginn der Studie: Zwei Patienten entwickelten eine Hemiparese, die sich später nur unvollständig zurückbildete. Die Forscher führen sie auf eine Zielungenauigkeit der MRgFUS zurück. Die Ultra­schall­wellen hatten auch die Capsula interna erwärmt, die an den Thalamus grenzt. In der Capsula interna verlaufen wichtige Faserverbindungen von der Großhirnrinde zum Rückenmark, deren Zerstörung zu Lähmungen führt.

Nach einer Neueinstellung der Geräte wurden diese Komplikationen vermieden. Es kam jedoch bei vier Patienten zu permanenten orofazialen Parästhesien, bei einem Patienten zu permanenten Fingerparästhesien und bei einem Patienten zu einer permanenten Ataxie. Ähnliche Nebenwirkungen waren auch in der Zulassungsstudie zur Behandlung des essentiellen Tremors aufgetreten. Eine Thalamotomie mit fokussiertem Ultraschall kann deshalb, obwohl sie unblutig ist, nicht als neben­wirkungsfreie Therapie bezeichnet werden.

Der Gewinn der Therapie bestand in einem deutlichen Rückgang des Tremors. In der Clinical Rating Scale for Tremor (CRST A+B) kam es zu einer Verbesserung um 7 Punkte (von einem Ausgangswert von 17 Punkten), was eine relative Verbesserung um 62 Prozent bedeutet. Interessanterweise kam es auch nach der Scheinbehandlung zu einer Verbesserung um 2 Punkte (von 23 auf 21 Punkte) oder um 22 Prozent.

Der mediane motorische Score in der UPDRS (Unified Parkinson`s Disease Rating Scale) verbesserte sich um 8 Punkte (von einem Ausgangswert von 23 Punkten). Nach der Scheinbehandlung kam es zu einer Verbesserung um einen Punkt (von einem Ausgangswert von 25 Punkten).

Die Patienten gaben eine Verbesserung der Lebensqualität an und ihr Behinderungs­grad minderte sich, so dass Elias insgesamt von einem günstigen Nutzen-Risiko-Verhältnis ausgeht, das allerdings noch in weiteren Studien bestätigt werden müsste. Sollte die Behandlung zugelassen werden (was sicher erst nach weiteren Studien der Fall sein dürfte), dann könnte eine Alternative zur tiefen Hirnstimulation werden, die wegen des erforderlichen chirurgischen Eingriffs von vielen Patienten abgelehnt wird. © rme/aerzteblatt.de