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Medizin

Extremitäten: Ibuprofen plus Paracetamol lindern Schmerzen wie Opiat

Mittwoch, 8. November 2017

Mara Zemgaliete - stock.adobe.com

Albany – Patienten, die nach einer akuten Verletzung des Bewegungsapparates in der Notfallambulanz eintreffen, benötigen in der Regel keine Opiate. In einer rando­misierten Vergleichsstudie im US-amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2017; 318: 1661-1667) erzielte eine Kombination aus Ibuprofen und Paracetamol eine gleich gute analgetische Wirkung.

Die derzeitige Opiat-Epidemie in den USA mit fast 500.000 Todesfällen durch Überdosierungen seit dem Jahr 2000 wurde zu einem großen Teil durch die freizügige Verordnung von Opiaten in der Schmerztherapie ausgelöst. Auch in den chirurgischen Notfallambulanzen wurden Opiate großzügig eingesetzt. Zeitweise wurde fast jeder fünfte Patient mit einem Opiat-Rezept entlassen. 

Allen verantwortungsbewussten Ärzten ist klar, dass sich etwas ändern muss. Eine mögliche Alternative besteht darin, die Opiate mit anderen Schmerzmitteln zu kombinieren oder besser noch ganz auf die suchterzeugenden Wirkstoffe zu verzichten. 

Andrew Chang vom Medical College in Albany nördlich von New York und Mitarbeiter haben in zwei Notfallambulanzen in der Bronx 411 Patienten mit häufigen Verletzungen der Extremitäten (Frakturen, Verstauchungen, Zerrungen und Muskelschmerzen) auf vier unterschiedliche Schmerzbehandlungen randomisiert. 

In drei Gruppen wurden die Opiate mit Paracetamol kombiniert: Die Patienten erhielten 5 mg Oxycodon plus 325 mg Paracetamol, 5 mg Hydrocodon plus 300 mg Paracetamol oder 30 mg Codein plus 300 mg Paracetamol. An die vierte Gruppe wurden Tabletten mit 400 mg Ibuprofen und 1.000 mg Paracetamol ausgegeben. 

Der primäre Endpunkt war der Rückgang der Schmerzen auf einer numerischen Rating-Skala (NRS, 0 bis 10 Punkte) zwei Stunden nach der Einnahme. Dabei wurde ein Rückgang um mehr als 1,3 Punkte als klinisch relevante Schmerzlinderung eingestuft.

Ergebnis: Alle vier Behandlungen linderten die Schmerzen. Der Rückgang auf der NRS betrug nach Gabe von Ibuprofen plus Paracetamol im Durchschnitt 4,3 Punkte (95-Prozent-Konfidenzintervall 3,6 bis 4,9). Die Schmerzlinderung war damit fast identisch wie nach der Gabe von Oxycodon- und Paracetamol, wo ein Rückgang um 4,4 Punkte (3,7-5,0) erreicht wurde. Hydrocodon plus Paracetamol (minus 3,5 Punkte, 2,9-4,2) und Codein plus Paracetamol (minus 3,9 Punkte, 3,2-4,5) waren unwesentlich schwächer wirksam. 

Für Chang zeigen die Ergebnisse, dass es in der Behandlung von akuten Extremitäten­schmerzen keine klinisch bedeutsamen Unterschiede zwischen den vier Schmerz­mittelkombinationen gibt. Durch die Kombination von Ibuprofen plus Paracetamol könne ganz auf Opiate verzichtet werden, ohne dass die Patienten stärkere Schmerzen erdulden müssten.

Die Kombination sei auch wegen der unterschiedlichen Wirk­mecha­nismen der beiden Mittel sinnvoll. Ibuprofen ist ein peripher wirkendes Antiphlogistikum, das auch die entzündliche Schwellung mildert. Die analgetische Wirkung von Paracetamol kommt vermutlich auf zentraler Ebene im Gehirn und im Rückenmark zustande. © rme/aerzteblatt.de

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dr.med.thomas.g.schaetzler
am Donnerstag, 9. November 2017, 00:40

Ja, was denn nun?

Die Wirksamkeit verschiedener Substanzen bei Kreuzschmerzen wurde von einem Ärzteteam um Dr. Roger Chou von der Universität vor langer Zeit (2007) in Portland untersucht und publiziert. http://annals.org/aim/fullarticle/736814/diagnosis-treatment-low-back-pain-joint-clinical-practice-guideline-from
Titel: "Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society" von Roger Chou et al. "CLINICAL GUIDELINES |2 OCTOBER 2007".
46 Publikationen, die meisten davon Metaanalysen, wurden ausgewertet. "Das Ergebnis war ernüchternd", schreibt Silke Kerscher-Hack auf DocCheckNews http://news.doccheck.com/de/172226/rueckenschmerzen-das-mittel-der-qual/
Und weiter:
- Einer großen, placebokontrollierten Studie zufolge wirkt Paracetamol nicht besser als ein Placebo.
- Laut neueren Studien haben NSAR einen geringeren Nutzen als sie älteren Publikationen zufolge haben sollten, verursachen jedoch mehr Nebenwirkungen als Placebos.
- Während frühere Reviews ergaben, dass trizyklische Antidepressiva bei chronischen Kreuzschmerzen mäßig wirksam sind, konnte eine neuere Metaanalyse keinen Unterschied zu Placebo feststellen. Für Duloxetin, ein Arzneistoff aus der Klasse der selektiven Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer, belegten einige Studien eine geringe Wirksamkeit.
- Benzodiazepine haben laut einer Studie aus dem Jahr 2010 bei einer Radikulopathie keinen Einfluss auf die Funktion, verursachen jedoch mehr Schmerzen als Placebo." (Zitat Ende)

Doch die Studienlage bei “off-label-use” von Paracetamol verwundert nicht! Die Aussage, “Paracetamol bringt bei Rückenschmerzen nichts” kann nach dem deutschen Arzneimittelrecht kaum verwundern. In Klinik und Praxis habe ich selbst bei orthopädisch definierter Symptomatik bisher nie Paracetamol als “first-line” Präparat angesehen oder angewandt. Der offizielle Beipackzettel für den “Klassiker” ben-u-ron® als 500 mg Tabletten definiert unter “4. Klinische Angaben – 4.1 Anwendungsgebiete – Behandlung leichter bis mäßig starker Schmerzen und/oder Fieber”.

Im “European Spine Journal” (Eur Spine J 2008; 17: 1423) wird unter dem Titel “A systematic review of paracetamol for non-specific low back pain” von R. A. Davies et al. über den “nicht-spezifischen unteren Rückenschmerz” publiziert. Schlussfolgernd werden die Evaluation von Paracetamol durch umfangreiche randomisierte, kontrollierte RCT-Studien von hoher Qualität gefordert, um die glaubwürdige Evidenz der Effektivität von Paracetamol bei Patienten mit nicht-spezifischem unteren Rückenschmerz zu erbringen und um die Validität von Empfehlungen in klinischen Leitlinien zu etablieren [“There is a clear need for large, high quality randomized controlled trials evaluating paracetamol, to provide reliable evidence of paracetamol’s effectiveness in patients with low back pain and to establish the validity of the recommendations in clinical guidelines”]. Von Nackenschmerzen sowie Hüft- und Kniearthrosen war damals nicht mal ansatzweise die Rede.

Eine aktuellere Veröffentlichung im BMJ (BMJ 2015; 350: h1225): “Efficacy and safety of paracetamol for spinal pain and osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised placebo controlled trials” von G. C. Machado, PhD student, et al. entlarvt sich bereits im seinem “Abstract” als Produkt spekulativer studentischer Ungenauigkeit. Anfangs heißt es noch unter Untersuchungsgegenstand: Untersuchung zur Effektivität und Sicherheit von Paracetamol (Acetaminophen) bei der Behandlung von spinalen Schmerzen und Osteoarthritis von Hüft- und Kniegelenk [“Objective – To investigate the efficacy and safety of paracetamol (acetaminophen) in the management of spinal pain and osteoarthritis of the hip or knee”].

In krassem Gegensatz ist bei den Schlussfolgerungen unverständlicherweise nur noch von Paracetamol-Ineffektivität bei der Behandlung des unteren Rückenschmerzes, spezifisch oder nicht-spezifisch blieb offen, und von minimalem Kurzzeit-Benefit bei Osteoarthritis die Rede: “Conclusions – Paracetamol is ineffective in the treatment of low back pain and provides minimal short term benefit for people with osteoarthritis. These results support the reconsideration of recommendations to use paracetamol for patients with low back pain and osteoarthritis of the hip or knee in clinical practice guidelines”. Vom Management spinaler Schmerzen [“management of spinal pain”] ist auf einmal gar keine Rede mehr.

Abgesehen davon sind mir keine validen Daten bekannt, dass ausgerechnet eine Osteoarthritis des Hüft- oder Kniegelenks, auch als aktivierte Arthrose bekannt, und spinale Schmerzen n i c h t mit Cox-1 und Cox-2-Inhibitoren, NSAR wie Naproxen, Ibuprofen bzw. orthopädischerseits bevorzugt mit Diclofenac und Kortison, sondern ausgerechnet nur mit Paracetamol behandelt werden sollten? Wenn man nicht gleich zu Physiotherapie, REHA-Sport und aktivierenden, Muskel aufbauenden Maßnahmen bei gleichzeitiger Gewichts- und Risikofaktoren-Reduktion rät?

So bleibt das bisherige Paracetamol-“Bashing” vordergründig: Ob mit oder ohne Medikation, orthopädischer “Mischspritze”, kraniosakraler Therapie, physiotherapeutischer Intervention, osteopathischer Manipulation; der unspezifische untere Rückenschmerz heilt in der Mehrzahl der Fälle auch spontan aus. Jeder Handwerker, der einmal in gebückter Zwangshaltung Gewerke ausführen musste, weiß davon ein Lied zu singen.

Die hier im Deutschen Ärzteblatt dargestellte Publikation zu akuten Extremitäten-Schmerzen in einer Notaufnahme spricht eine deutlich andere Sprache: "Effect of a Single Dose of Oral Opioid and Nonopioid Analgesics on Acute Extremity Pain in the Emergency Department - A Randomized Clinical Trial" von Andrew K. Chang,
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2661581

Die RCT-Studie bedeutet, dass 400 mg Ibuprofen mit Interventionen 1.000 mg Acetaminophen (=Paracetamol) ebenbürtig wirksam ist ["Participants (104 per each combination analgesic group) received 400 mg of ibuprofen and 1000 mg of acetaminophen; 5 mg of oxycodone and 325 mg of acetaminophen; 5 mg of hydrocodone and 300 mg of acetaminophen; or 30 mg of codeine and 300 mg of acetaminophen"]. Keinerlei klinisch wichtige Unterschiede traten bei der 2 Stunden-InterVentil bezüglich der Schmerzreduktion auf [" Meaning - For adult ED patients with acute extremity pain, there were no clinically important differences in pain reduction at 2 hours with ibuprofen and acetaminophen or 3 different opioid and acetaminophen combination analgesics"].

Wie kann und will man derartig krasse Unterschiede bei der Wirksamkeit von Paracetamol in der Schmerztherapie von akuten Extremitäten-Schmerzen und unspezifischen Rückenschmerzen dann noch erklären können?

Mf + kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund

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