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Medizin

Shunt zwischen den Vorhöfen lindert diastolische Herzinsuffizienz

Sonntag, 19. November 2017

/beerkoff, stock.adobe.com

Cambridge/Ohio – Ein per Katheter implantierter Shunt, der eine künstliche Öffnung zwischen den beiden Herzvorhöfen schafft, kann bei Patienten mit diastolischer Herz­insuffizienz die Druckbelastung im Lungenkreislauf senken. Das Implantat hat sich in einer Phase-2-Studie als sicher erwiesen und laut Circulation (2017; doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.032094) den „Wedge-Druck“ unter Belastung gesenkt.

Bei etwa der Hälfte aller Patienten mit Herzinsuffizienz stehen die Symptome im Gegensatz zu einer weitgehend erhaltenen linksventrikulären Ejektionsfraktion. Der Grund für die Herzschwäche ist ein rigider Herzmuskel, der sich in der Diastole nicht entspannt, weshalb die linke Herzkammer nur unzureichend mit Blut gefüllt wird. Die Folge ist ein Anstieg des Drucks im linken Vorhof und im vorgelagerten Lungenkreis­lauf. Der erhöhte Blutdruck in den Lungen kann zu einem Lungenödem führen, das die Symptome des Patienten weiter verschlechtert.

Bisher gibt es keine effektive Behandlung. ACE-Hemmer und Angiotensin-Blocker oder auch Spironolacton, die bei der systolischen Herzinsuffizienz (mit verminderter links­ventri­kulärer Ejektionsfraktion) die Symptome lindern und die Überlebenszeiten verlängern, haben bei der diastolischen Herzinsuffizienz keine Wirkung gezeigt. Der Einsatz von Betablockern ist umstritten. Die meisten Patienten werden symptomatisch mit Diuretika behandelt.

Die künstliche Anlage eines interatrialen Shunts gehört zu den neuen noch in der Erprobung befindlichen Therapien. Die Behandlung wurde im Prinzip der Natur abgeschaut. Patienten mit Lutembacher Syndrom, einer extrem seltenen Herzfehl­bildung, haben trotz einer ausgeprägten Mitralstenose einen niedrigen Druck im linken Vorhof, weil das Blut über einen Vorhofseptumdefekt in den rechten Vorhof ausweichen kann. Dies wirkt sich günstig auf den Druck im Lungenkreislauf aus, der mit einem Katheter durch kurzeitige Blockade einer Lungenarterie als „Wedge-Druck“ (PCWP) bestimmt wird.

Die US-Firma Corvia Medical mit Sitz in Tewksbury/Massachusetts hat einen solchen interatrialen Shunt entwickelt. Die Implantation erfolgt mit einem Rechtsherzkatheter, der über eine Halsvene in den rechten Vorhof vorgeschoben wird. Der Kardiologe durch­sticht zunächst mit der Katheterspitze das Vorhofseptum. Dann platziert er über einen Führungsdraht den Shunt, der sich eigenständig auf einen Durchmesser von 8 mm öffnet. Durch den so erzeugten Vorhofseptumdefekt strömt Blut vom linken in den rechten Vorhof. 

Der Hersteller hat den Shunt in einer randomisierten Studie in 22 Zentren in den USA und Europa (ohne deutsche Beteiligung) getestet. An der Studie nahmen 44 Patienten mit klinischer Herzinsuffizienz teil, deren PCWP in Ruhe auf über 25 mmHg angestie­gen war. Die linksventrikuläre Ejektionsfraktion durfte nicht auf unter 40 Prozent abgefallen sein. Bei der Hälfte der Patienten wurde ein Shunt implantiert, bei den anderen Patienten wurde nur eine Katheterbehandlung ohne Shunt-Implantation durchgeführt.

Der primäre Endpunkt der Studie war der PCWP während einer körperlichen Belastung auf dem Ergometer einen Monat nach der Implantation. Wie das Ärzteteam um Scott Lilly vom Wexner Medical Center in Cambridge/Ohio mitteilt, gelang es den Kardiolo­gen, den Shunt bei 20 Patienten erfolgreich zu platzieren (bei einem weiteren Patien­ten rutschte der Shunt in den linken Vorhof, wo er mit einem Linksherzkatheter ent­fernt werden musste).

Bei der Kontrolluntersuchung nach einem Monat war der PCWP-Spitzenwert bei den Patienten mit Shunt um durchschnittlich 3,5 mmHg gefallen. In der Kontrollgruppe kam es zu einem Rückgang um 0,5 mmHg. Außer dem fehlplatzierten Shunt kam es laut Lilly zu keinen schwerwiegenden Komplikationen. Bei einem Patienten der Kontrollgruppe kam es zu einer Verschlechterung der Nierenfunktion.

Ob sich der Zustand der Patienten insgesamt verbessert hat, wurde in der Studie nicht untersucht. Der Hersteller stellt auf der Jahrestagung der American Heart Association in Anaheim/Kalifornien jedoch neue Ergebnisse zu 64 Patienten vor.  Danach verbesser­te sich die Herzinsuffizienz der Patienten median vom Stadium 3 auf Stadium 2 in der NYHA-Klassifikation. Die mittlere Lebensqualität in der „Minnesota Living with Heart Failure“-Skala verbesserte sich von 49 auf 34 Punkte, die durchschnittliche Gehzeit in 6 Minuten stieg von 331 auf 363 Meter. In allen 3 Endpunkten waren die Ergebnisse nach Angabe des Herstellers statistisch signifikant. 

Der Hersteller hat bisher in den USA noch keine Zulassung für sein Medizinprodukt erhalten. In Europa, wo die Hersteller für eine Zulassung keine klinischen Studien­ergebnisse vorlegen müssen, erhielt der Shunt im Mai 2016 eine CE-Zertifizierung. © rme/aerzteblatt.de

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