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Medizin

Subakromiale Dekompression: Operation bei Schulterschmerzen oft ohne Nutzen

Dienstag, 21. November 2017

/ag visuell, stock.adobe.com

Oxford – Wer dauerhaft Schulterschmerzen aufgrund eines subakriomialen Schulter­schmerz-Syndroms hat, kommt in vielen Fällen unnötigerweise unters Messer. Zu diesem Ergebnis kommt eine erste placebokontrollierte, randomisierte Studie an 32 Kliniken in Großbritannien, die Forscher der University of Oxford im Lancet publiziert haben (2017; doi: 10.1016/S0140-6736(17)32457-1).

Stefan Sauerland vom Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) fordert dazu auf, die aktuelle Praxis zu hinterfragen. Auch die Erstattung dieser Operationsmethode durch die Krankenkasse sollte kritisch geprüft werden, sagt der Leiter des Ressorts Nichtmedikamentöse Verfahren. Eine Überarbeitung der S2-Leitlinie zur Rotatorenmanschette sieht Markus Scheibel, Präsident der Deutschen Vereinigung für Schulter- und Ellenbogenchirurgie (DVSE), einer Sektion der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU), aufgrund der Studie allerdings nicht angezeigt – auch wenn die subakromiale Dekompression seiner Meinung nach in Deutschland zu oft durchgeführt wird. Langzeitergebnisse von älteren Studien würden zeigen, dass einige Patienten von der subakromiale Dekompression profitieren. Zum subakriomialen Schulter­schmerz-Syndrom allgemein liegt in Deutschland derzeit keine Leitlinie vor.

Beim subakriomialen Schulterschmerz-Syndrom schmerzt die Schulter, weil zwischen Knochenfortsatz am Schulterblatt (Acromion) und dem Schultergelenk weniger Raum ist als normalerweise. Somit entsteht Druck auf die Muskeln, Sehnen und Schleim­beutel. Um diesen Druck zu mindern, führen Chirurgen mitunter eine subakromiale Dekompression (Schulterdach-Erweiterung) durch. Diese Akromioplastik wird etwa bei Impingement, Manschettenriss oder Bizepsriss angewandt, die auch SAPS (subacromial pain syndrome) genannt werden. Laut der Studiendaten ist diese – heute zumeist endoskopisch durchgeführte – Operation nicht besser als eine Schein-OP und nur minimal besser als gar kein chirurgischer Eingriff.

Eine Gruppe von Patienten erhielt die Dekompression-OP (n = 106); eine zweite Gruppe von Patienten erhielt eine Schein-OP, bei der lediglich eine Gelenkspiegelung durchgeführt wurde (n = 103); und eine dritte Gruppe erhielt gar keine OP (n = 103), allerdings eine zusätzliche Konsultation mit einem Arzt nach 3 Monaten. Nach 6 und erneut nach 12 Monaten wurden die Patienten untersucht und zu den Schulter­schmerzen befragt. Patienten mit Rotatoren-Manschetten-Riss wurden ausgeschlossen, nicht aber jene mit einem Teilriss.

Dabei zeigte sich: Den Operierten ging es etwas besser als den Nichtoperierten, aller­dings war der Unterschied zwischen beiden OP-Gruppen statistisch nicht signifikant. In der Arthroskopiegruppe war die Non-Compliance mit 42 Prozent (43 Patienten), die die zufällig zugeordnete Therapie nicht bekamen, am höchsten. Das hätte die Ergebnisse aber nicht ernsthaft beeinflusst, erklärt Ronald L. Diercks von der Universitätsmedizin Groningen in den Niederlanden. „Es handelt sich allerdings um keine echte Schein-OP, da es sich bei der Arthroskopie um eine Intervention handelt, bei der Entzündungs­mediatoren ausgespült werden konnten“, ergänzt Scheibel. Ein Lavage-Effekt könne daher nicht ausgeschlossen werden.

Hoffentlich werden diese Ergebnisse von einer sehr respektierten Gruppe von Schulterforschern die tägliche Praxis verändern. Ronald L. Diercks, Universitätsmedizin Groningen

Subakromiale Dekompression reduzieren, aber nicht beim Typ-3-Sporn

Die Studienautoren kommen zu dem Schluss, dass die therapeutische Dekompression-Operation keinen Vorteil gegenüber einer diagnostischen Arthroskopie habe. Die leicht verbesserten Schmerzwerte bei Operierten seien eher auf die postoperative Physio­therapie oder auf den Placeboeffekt zurückzuführen. In einem Begleitkommentar schreiben die Forscher um Diercks: „Hoffentlich werden diese Ergebnisse von einer sehr respektierten Gruppe von Schulterforschern die tägliche Praxis verändern.“ Gerade im ambulanten Bereich würde dieser Eingriff oft durchgeführt, sagt Andreas Imhoff, Direktor und Chefarzt der Abteilung für Sportorthopädie am Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München. „Da ließen sich sicherlich viele Operationen sparen.“

Mit einer Ausnahme: „Eine medizinische Indikation, bei der eine Dekompression helfen kann, die aber in der aktuellen Studie nicht berücksichtigt wurde, ist der Typ-3-Sporn oder Acromion Typ 3“, sagt Imhoff. Dabei ist der Knochenfortsatz des Schulterblatts hakenförmig und deswegen stärker gekrümmt als das darunter liegende Schulter­gelenk. Das komme selten vor, etwa bei älteren Menschen wegen Verkalkung.

Niederländische Leitlinien als Vorbild

Die niederländische Leitlinie rät bereits von einer Operation beim subakromialen Schmerzsyndrom ab – mangels wissenschaftlicher Belege, dass die OP wirksamer sei als konservatives Schmerzmanagement mit Physiotherapie und ähnlichem.

Der 2013 offiziell anerkannte Leitfaden blieb nicht ohne Folgen: „Im Jahr 2012 – kurz vor Einführung der Leitlinie – wurden in den Niederlanden noch 11.668 Operationen durchgeführt; im Jahr 2016 waren es 6.741“, fasst der Erstautor der niederländischen Leitlinie Diercks zusammen.

Aber nicht nur die Zahl der Operationen ging zurück. „Von 2012 bis 2016 sank die Zahl der Patienten mit der Diagnose Impingement, Rotatoren-Manschetten-Riss oder Bizepsriss, die an orthopädische Chirurgen vermittelt wurden, um 23 Prozent.“ Im niederländischen Gesundheitssystem müssen Patienten zuerst einen Hausarzt auf­suchen, der an einen Facharzt überweist. „Die neuen Daten erwecken den Eindruck, dass Hausärzte weniger Patienten mit subakromialem Schmerzsyndrom an ortho­pädische Chirurgen überweisen und dass orthopädische Chirurgen sich häufiger für konservative Therapien entscheiden bei Patienten mit der Diagnose Impingement, Manschettenriss oder Bizepsriss.

Die DVSE wird voraussichtlich noch diese Woche gemeinsam mit der DGOU eine Stellungnahme veröffentlichen. Im einem neuen Weißbuch werden konservative Therapien aus Orthopädie und Unfallchirurgie für Schulterschmerzen aufgeführt:

Konservative Orthopädie und Unfallchirurgie: Erstes Weißbuch erschienen

Berlin – Orthopäden und Unfallchirurgen legten heute in Berlin im Vorfeld ihres Jahreskongresses DKOU 2017 eine Bestandsaufnahme über konservative Möglichkeiten in ihrem Fach vor. Das Weißbuch bietet erstmals evidenzbasierte Erkenntnisse zur Evaluation der konservativen Therapie in Orthopädie und Unfallchirurgie. In zehn Forderungen erklären die Autoren, wie die konservative Therapie (...)

© gie/aerzteblatt.de
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Practicus
am Dienstag, 21. November 2017, 21:22

Es sind

die Krankenhäuser, die bei uns die Schulterchirurgie als "Spezialversorgung" anbieten und aggressiv in den lokalen Medien bewerben, 4(!) frustrane OPs bei einer einzigen Schulter ist der Rekord unter meinen Patienten. Ich empfehle mittlerweile die Tiefenbestrahlung in Entzündungsdosen, die oftmals jahrelange Beschwerdefreiheit erzielt.

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