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Politik

„Das schlimmste an diesem Fall ist der Vertrauensverlust“

Donnerstag, 7. Dezember 2017

Berlin – Der Fall des Bottroper Apothekers Peter S. sorgte bundesweit für Schlag­zeilen. Ihm wird unter anderem vorgeworfen, von Januar 2012 bis November 2016 Arznei­mittel für die Krebstherapie absichtlich zu niedrig dosiert, den Krankenkassen aber die volle Dosis berechnet zu haben. Daraus soll ein Gesamtschaden von rund 56 Millionen Euro entstanden sein – von den schwerwiegenden Folgen für die betroffenen Patien­ten ganz zu schweigen.

Der Fall rückt auch die Zusammenarbeit von Ärzten und Apotheken bei der Versorgung von Krebspatienten wieder in den Fokus. Denn S. belieferte mit den häufig verfalls­kritischen Medikamenten auch Onkologen im fernen Baden-Württemberg und Sachsen. Einmal mehr überschatten deshalb Vorwürfe von Mauscheleien und Korruption die Zusammenarbeit von Onkologen und Zytostatika herstellenden Apothekern. Deren Berufsverbände wollen dem jetzt ein neues Leitbild entgegensetzen.

5 Fragen an Stephan Schmitz, Vorsitzen­der des Berufsverbands der Nieder­gelas­se­nen Hämatologen und Onkologen (BNHO), und Klaus Peterseim, Präsident des Verbandes der Zytostatika herstellen­​den Apothekerinnen und Apotheker (VZA)

DÄ: Die Krankenkassen geben jährlich rund 3,5 Milliarden Euro für Zytostatika­zubereitungen und andere parenterale Lösungen für die Krebstherapie aus. Was verdienen die Apotheker mit der Herstellung und Abgabe dieser Präparate?
Klaus Peterseim: Die Vergütung der Apotheker ergibt sich in erster Linie aus einer Herstellungs- und Dienstleistungspauschale. Die liegt zurzeit zwischen 39 und 81 Euro, je nachdem was hergestellt wird und wie aufwendig das ist. In der Vergangenheit konnten die Apotheker zusätzliche Einnahmen generieren durch den Einkauf, also durch die Nutzung von Einkaufsvorteilen, die die Hersteller den Apotheken gewährt haben. Diese Einkaufsvorteile bezogen sich ganz überwiegend auf gängige Generika, weil es da einen intensiven Wettbewerb der Firmen untereinander gibt. Ein großer Teil dieser Summen wurde über die Vereinbarung von Abschlägen auf den Abrechnungs­preis in der sogenannten Hilfstaxe an die Krankenkassen weitergeleitet. Bei denjenigen Arzneimitteln, die den Löwenanteil am Umsatz ausmachen, also den patentgeschützten Arzneimitteln und den monoklonalen Antikörpern, erhalten die Apotheker so gut wie keine Einkaufsvorteile, sie müssen sich in dem Segment also mit der Herstellungs­vergütung begnügen.

Der Gesetzgeber hat nun mit dem Arzneimittelversorgungsstärkungsgesetz vom Mai dieses Jahres die Vergütungssytematik geändert. Die Ausschreibung von Exklusiv­verträgen mit Zytostatika herstellenden Apotheken ist weggefallen, stattdessen sollen die Krankenkassen jetzt auf Ebene der Pharmahersteller die Wirkstoffe ausschreiben. Das ist bei Fertigarzneimitteln bereits üblich und spült den Kostenträgern jedes Jahr viele Milliarden Euro in die Kassen. Damit werden die Einkaufsvorteile, aus denen sich die Apothekenvergütung früher zu einem Teil rekrutiert hat, auch für die Zytostatika herstellenden Apotheken wegfallen. Wir gehen davon aus, dass wir auf diese Weise mehr als ein Drittel unseres Honorars einbüßen.

Stephan Schmitz: Die niedergelassenen Onkologen verdienen an den Zytostatika nichts. Deren Leistungen werden über den EBM vergütet. Es ist wichtig, dass klar ist, dass der größte Anteil dieser 3,5 Milliarden Euro bei den pharmazeutischen Unter­nehmen landet.

Peterseim: Der Umsatz, den ein Apotheker mit einer onkologischen Praxis erzielt, dürfte im Durchschnitt zwischen drei und fünf Millionen Euro pro Jahr liegen. Wenn man davon ausgeht, dass dabei etwa 5.000 Zubereitungen geliefert werden und man im Durchschnitt 75 Euro pro Zubereitung bekommt, dann sind das Erlöse von 375.000 Euro vor Abzug aller Kosten. In der Vergangenheit konnte man durch Einkaufsvorteile noch zusätzliche Deckungsbeiträge erzielen. Das fällt jetzt weg. Wenn die flächen­deckende Versorgung aufrechterhalten werden soll, wird man sich darüber Gedanken machen müssen, wie das kompensiert werden kann. Die hohen Summen, die eine Zytostatika herstellende Apotheke als Umsatz bewegt, bergen erhebliche wirtschaft­liche Risiken wie Verluste durch Irrtum, Untergang, Verfall, Verderb, aber auch die Finanzierung und das Retaxationsrisiko.

DÄ: Der Fall des Bottroper Apothekers Peter S. hat die Frage aufgeworfen, ob die behördlichen Kontrollen in den Apotheken ausreichen. Wie oft finden denn Kontrollen in den Laboren statt?
Peterseim: Für die Kontrolle der Apotheken sind die Länder zuständig. Wie diese die Apo­the­ken­über­wach­ung organisieren, ist aber von Land zu Land ganz unterschiedlich. In Nordrhein-Westfalen übernehmen zum Beispiel die Kreise und die kreisfreien Städte, also die Gesundheitsämter, die Kontrolle. Die Apo­the­ken­über­wach­ung geschieht durch im öffentlichen Gesundheitswesen tätige Apothekerinnen und Apotheker, die im Durchschnitt alle zwei Jahre eine Apotheke revidieren. Das gilt auch für Zytostatika­hersteller. Die Revisionen sind aufgrund der vielfältigen Vorschriften und zu erbringen­den Nachweise ungeheuer aufwendig. Wenn sie das sorgfältig machen, sind damit zwei Amtsapotheker einen ganzen Tag beschäftigt. 

Es ist allerdings zu erwarten, dass sich nach dem Bottroper Fall auf dem Gebiet der Kontrollen etwas ändert. Man ist offenbar zu der Auffassung gekommen, dass es zu wenig ist, wenn man Zytostatika herstellende Apotheken in vergleichbarer Weise kontrolliert wie alle anderen. Vermutlich wird man häufiger kontrollieren und Proben ziehen. Dagegen ist grundsätzlich nichts einzuwenden.

DÄ: Im Markt für Zytostatika fließt viel Geld. Die Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Apothekern steht deshalb immer unter dem Verdacht der Mauschelei und Korruption. Dieser Vorwurf wurde auch wieder erhoben, als der Gesetzgeber im Mai dieses Jahres die Möglichkeit der Kassen wieder gekippt hat, über die Lieferung von Zytostatika Exklusivverträge mit Apotheken zu schließen. Was können sie dem entgegenhalten?
Schmitz: Auch eine Ausschreibung kann kriminelle Machenschaften wie in Bottrop nicht verhindern. Der Apotheker hatte schließlich ein Los gewonnen. Der BNHO hat die Ausschreibungen von Anfang an abgelehnt. Uns ging es dabei nicht um wirtschaftliche Interessen. Mit der Ausschreibung haben die Krankenkassen in die Organisations- und Therapiefreiheit der Onkologen und damit in das besonders geschützte Vertrauens­verhältnis zwischen Arzt und Patient eingegriffen. Das ist inakzeptabel. Die Exklusiv­verträge haben sich aber auch ganz praktisch ausgewirkt. Unsere Praxis ist während der Ausschreibungsphase von bis zu drei Apothekern beliefert worden. Neben dem ungeheuren logistischen Aufwand für das gesamte Praxispersonal produziert man damit auch jede Menge Schnittstellen, die fehlerbehaftet sind.

Die Onkologie wird immer komplexer, der Innovationstransfer immer schneller. Da wird es zunehmend wichtig, innerhalb von interdisziplinären Netzwerken auch die pharma­kologische Kompetenz der Apotheker zu nutzen. Klaus Peterseim und ich werben seit vielen Jahren dafür. Diese Art der Zusammenarbeit können sie aber nicht über Ausschreibungen organisieren. Die funktioniert nur ortsnah.

Peterseim: Wir haben in der Onkologie eine besondere Situation. Wir versorgen schwerst­kranke Patienten mit individuellen Rezepturen. Dadurch ergibt sich ein ganz anderer Kontakt zwischen Arzt und Apotheker als sonst üblich. Diese intensive Zusammenarbeit zwischen beiden Berufsgruppen kann die Qualität und die Sicherheit der Patientenversorgung deutlich verbessern. Ein einfaches Beispiel: Wenn in meiner Umgebung zehn Ärzte tätig sind, deren Rezepte regelmäßig in meiner Apotheke vorgelegt werden, telefoniere ich mit allen zehn zusammengenommen in der Woche durchschnittlich drei Mal. Mit dem Onkologen telefoniere ich am Tag mindestens drei Mal.

Die Krankheitsbilder und die Verordnungen sind eben oft sehr komplex. Das zeigt die viel größere Nähe und die viel engere Zusammenarbeit zwischen der onkologischen Arztpraxis und der onkologisch qualifizierten Apotheke im Vergleich zu anderen.

Schmitz: Die Idee ist, diese Zusammenarbeit weiter auszubauen. Wir wollen die vorhandene und gegebenenfalls noch ausbaufähige klinisch pharmakologische Kompetenz der Apotheker in die vom Deutschen Krebsplan definierten onkologischen Netzwerke integrieren. Bis jetzt machen das in erster Linie besonders engagierte Apotheker und Onkologen.

DÄ: Der BNHO und der VZA haben im November ein Positionspapier zur Zusammen­arbeit von Ärzten und Apothekern vorgelegt. Warum war das nötig?
Schmitz: Das Papier dient als Grundlage dafür, bei Ärzten und Apothekern für diese Idee zu werben. Wir zeigen damit auf, was eine gute Kooperation von Onkologen und Apothekern für die Patientenversorgung leisten kann. Pharmakologische Beratung, Interaktionschecks, gemeinsame Fortbildung – man kann das weiterdenken bis zur gemeinsamen Visite in Problemfällen. Hier schlummert noch viel Potenzial, das wir nicht nutzen.

Peterseim: Mit dieser Leitlinie für eine gute onkologische Versorgung wollen wir auch dem Vorwurf der Mauschelei begegnen. Sie beschreibt die Arbeitsfelder beider Berufs­gruppen, grenzt Verantwortlichkeiten ab und stellt die Berührungspunkte der gemein­samen Arbeit heraus. In den Apotheken arbeiten viele Fachapotheker für onkologische Pharmazie. Dazu kommen Fach-PTAs für Onkologie. Hier steckt viel fachlicher Impetus.

Es gibt sehr viele alte Krebspatienten. Die nehmen in der Regel noch zehn, zwölf andere Medikamente für die typischen Erkrankungen dieser Altersstufe ein. Die Nebenwirkungen von Zytostatika mit Nebenwirkungen anderer Arzneimittel abzuglei­chen, Wechselwirkungen herauszufinden, Dosierungsanpassungen vorzuschlagen – das ist so anspruchsvoll, dass man dafür speziell ausgebildete Apotheker braucht. Unser Projekt könnte auch anderen Fachgebieten als Vorbild dienen.

DÄ: Seit 2016 gilt das Anti-Korruptionsgesetz, das erstmals Bestechung und Bestech­lich­keit bei niedergelassenen Ärzten unter Strafe stellt. Nimmt das der Diskussion um Mauscheleien den Wind aus den Segeln?
Peterseim: Es ist gut, dass Zuwendungen zwischen den Gesundheitsberufen jetzt strengstens verboten und strafbewehrt sind. Wir wünschen uns, dass das Gesetz Wirkung entfaltet, weil die ganz überwiegende Mehrheit der redlichen Apotheker unter der Minderheit der unredlichen leidet.

Schmitz: Wir haben lange überlegt, ob das jetzt ein guter Zeitpunkt ist, unser Positions­papier über eine bessere Zusammenarbeit zu veröffentlichen. Wir haben mit der Entwicklung des Positionspapiers lange vor dem Fall des Bottroper Apothekers begonnen. Dieser Fall ist nicht nur mit Blick auf die angestrebte Kooperation ein Desaster. Viel schwerer wiegt doch, dass die betroffenen Patientinnen und Patienten, verunsichert und in Angst versetzt werden. Das schlimmste an diesem Fall ist der Vertrauensverlust. Denn ohne Vertrauen ist eine wirksame Krebstherapie unmöglich. © HK/aerzteblatt.de

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