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Medizin

Tiefe Venenthrombose: Katheterbehandlung kann postthrombotisches Syndrom nicht verhindern

Dienstag, 12. Dezember 2017

/chanawit, stock.adobe.com

St. Louis/Missouri – Eine Katheterbehandlung, die eine gezielte Lyse und die eventu­elle Bergung von venösen Thromben anstrebt, hat in einer randomisierten klinischen Studie im New England Journal of Medicine (2017; 377: 2240–2252) ein postthrombo­tisches Syndrom zwar häufig abgeschwächt, aber nicht verhindert. Eine mögliche Komplikation sind schwere Blutungen. 

In den USA erkranken jedes Jahr etwa 600.000 Menschen an einer tiefen Venen­thrombose (für Deutschland gibt es keine exakten Zahlen). In den meisten Fällen sind die Venen im Bereich von Becken und Oberschenkel betroffen. Die Thromben verhin­dern einen Abtransport des venösen Blutes. Es kommt zu einer schmerzhaften Schwellung des Beines und zu einer Dilatation der nicht verlegten Venen, über die das Blut umgeleitet wird.

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Die oft inkomplette Rekanalisation und die Schädigung der Venenklappen haben bei etwa der Hälfte der Patienten die Entwicklung eines postthrombotischen Syndroms zur Folge, das durch Spannungsschmerzen, Ödeme und Bewegungseinschränkungen sowie durch die Neigung zu chronischen Hautulzera­tionen die Lebensqualität der Patienten deutlich einschränken. 

Die heutige Akutbehandlung mit Heparin, die in erster Linie die Komplikation einer Lungenembolie verhindern soll, kann die Entwicklung eines postthrombotischen Syndroms nicht verhindern. Seit den 1990er Jahren ist es möglich, Thromben mit Fibrinolytika aufzulösen. Nach der systemischen Gabe von Streptokinase oder heute tPA kann es jedoch zu lebensgefährlichen Blutungen kommen, weshalb sich die Therapie nicht durchgesetzt hat. 

Norwegische Radiologen haben zuletzt in der CaVenT-Studie gute Erfahrungen mit einer lokalen Infusion von tPA in den Thrombus gemacht. Der Anteil der Patienten, die nach zwei Jahren ein postthrombotisches Syndrom entwickelten, wurde von 56 auf 41 Prozent gesenkt (Lancet 2012; 379: 31–8) und auch fünf Jahre später war noch ein Vorteil erkennbar (Lancet Haematology 2016; 3: e64–71).

Dies hat die US-Firmen Boston Scientific und Covidien (inzwischen Medtronic) zur Entwicklung von 2 Spezialkathetern inspiriert, die die Ergebnisse der „Pharma­comechanical Catheter-Directed Thrombolysis“ (PCDT) weiter verbessern sollten. Den Beweis sollte die ATTRACT-Studie (The Acute Venous Thrombosis: Thrombus Removal with Adjunctive Catheter-Directed Thrombolysis“) erbringen, die vom staatlichen National Heart, Lung, and Blood Institute gesponsert wurde.

An 56 US-Kliniken wurden 692 Patienten mit akuter Venenthrombose im Bereich der Vena iliaca oder femoralis auf eine alleinige Antikoagulation mit Heparin (später auch Rivaroxaban) oder auf eine Antikoagulation mit zusätzlicher Katheterbehandlung randomisiert. Bei Thromben, die bis in die Vena poplitea reichten, wurde zunächst nur tPA in den Thrombus „infundiert“, bei kürzeren Thromben wurde direkt versucht, den Thrombus nach Instillieren von tPA zu Entfernen oder zu zerkleinern.

Primärer Endpunkt der Studie war die Entwicklung eines postthrombotischen Syn­droms im Zeitraum von 6 bis 24 Monaten nach der Behandlung. Die Erwartungen waren hochgesteckt, doch bereits im März musste das Team um Suresh Vedantham von der Washington University School of Medicine eingestehen, dass die Studie ihr Ziel nicht erreicht hat. 

Die PCDT führte zwar dazu, dass die Patienten in den ersten Tagen nach der Behand­lung unter geringeren Schmerzen litten, und auch die Schwellung des Beines bildete sich schneller zurück. Der Villalta-Score, der 5 patientenberichtete Symptome (Schmerzen, Krämpfe, Schweregefühl, Parästhesie, Pruritus) und 6 vom Arzt beobachtete Symptome (prätibiale Ödeme, Hautverhärtung, Hyperpigmentierung, venöse Ektasie, Rötung, Schmerzen während der Wadenkompression) bewertete, entwickelte sich ebenfalls günstig. 

Doch am Ende hatten in der PCDT-Gruppe genauso viele Patienten ein postthrombo­tisches Syndrom entwickelt wie in der Kontrollgruppe mit alleiniger Antikoagulation (47 versus 48 Prozent; Risk Ratio 0,96; 95-Prozent-Konfidenzintervall 0,82 bis 1,11). Hinzu kam, dass es in den ersten 10 Tagen nach der PCDT häufiger zu schweren Blutungen kam (1,7 versus 0,3 Prozent). Nach der PCDT kam es bei jeweils 2 Patienten zu einer retroperitonealen, einer gastrointestinalen oder zu einer Blutung im Bereich der Venenthrombose. Unter der alleinigen Antikoagulation kam es in einem Fall zu einer gastrointestinalen Blutung.

Dass die PCDT mit einem Blutungsrisiko verbunden war, seit zu erwarten gewesen, meint Vedantham. Es habe jedoch die Hoffnung bestanden, dass die Verhinderung des postthrombotischen Syndroms am Ende zu einer positiven Nutzen-Risiko-Bilanz führt. Dies ist nach Einschätzung von Vedantham trotz der schnelleren Erholung und des weniger stark ausgeprägten postthrombotischen Syndroms nicht erkennbar. Insgesamt gebe es derzeit keinen Grund, den Patienten die riskante und auch kostspielige Therapie anzubieten. © rme/aerzteblatt.de

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