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Diskussion um Lancetstudie zu Schulteroperationen entbrannt

Montag, 11. Dezember 2017

/vitstudio, stock.adobe.com

Berlin – Fach- und Berufsverbände aus Orthopädie, Unfallchirurgie und Chirurgie haben davor gewarnt, Studienergebnisse zu Schulteroperationen, die jüngst im Lancet publiziert wurden (doi 10.1016/S0140-6736(17)32457-1) auf Deutschland zu übertragen. Die Oxforder Wissenschaftler untersuchen in der Lancetarbeit die Wirksamkeit der Schulterdacherweiterung – der arthroskopischen subakromialen Dekompression (ASD) – bei Patienten mit seit über drei Monaten bestehenden subakromialen Schulterschmerzen. Die Studie wurde im Rahmen des National Institute for Health Research (NIHR) Netzwerks mit öffentlichen Fördermitteln durchgeführt.

Von zwischen September 2012 und Juni 2015 an 32 britische Zentren zugewiesenen 2.975 Patienten erwiesen sich 740 als für die Studienteilnahme gemäß Protokoll geeignet, von denen wiederum 313 mittels eines Minimierungsdesigns zentral randomisiert wurden. 232 Patienten wurden in eine parallele Beobachtungskohorte aufgenommen. Wichtig ist: Eingeschlossen wurden Patienten mit jeder Form eines subakromialen Schmerzsyndroms, um den Nutzen einer arthroskopischen subakro­mialen Dekompression zu überprüfen.

Die Studie mit dem Titel „Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW)“ kommt zu dem Ergebnis, dass eine ASD des Schultergelenks keine besseren Ergebnisse liefere als ein Scheineingriff, bei dem lediglich eine Arthroskopie vorgenommen werde. Ihr Fazit lautet, dass Patienten mit einem subakromialen Schmerzsyndrom zu häufig ohne Nutzen operiert würden.

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Kritik aus Deutschland

Laut den sieben deutschen Fachgesellschaften und Berufsverbänden ist dieses Ergebnis aber nicht auf Deutschland übertragbar. Denn anders als in der CSAW-Studie untersucht, werde die ASD-Methode zur Linderung von unspezifischen Schulter­schmerzen in Deutschland nicht so wie in der Studie eingesetzt. Für das deutsche Gesundheitssystem ergeben sich aus Sicht von Orthopäden und Unfallchirurgen daher keine Konsequenzen aus der Untersuchung.

Die deutschen Gesellschaften fordern eine differenzierte Auseinandersetzung auf die britische Studie. „Wir kritisieren, dass eine in Deutschland bewährte Versorgungspraxis angegriffen wird, ohne zuvor hiesige Experten zu Rate zu ziehen. Wenig sachkundige Urteile sind schlechter Stil und schaden dem Gesundheitswesen und vor allem den Patienten“, sagte der Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU)  Reinhard Hoffmann.

Die ASD-Methode wird in Deutschland laut Fachgesellschaften nur bei einem bestimmten orthopädischen Schulterproblem angewandt, dem Engpasssyndrom (subakromiales Impingementsyndrom). Betroffene Patienten leiden unter Schmerzen, wenn sie den Arm seitlich anheben. Grund dafür ist, das knöcherne Strukturen, gereizte Schleimbeutel oder degenerierte Sehnen den Bewegungsspielraum des Schulter­gelenks so einengen, dass der Kopf des Schultergelenks an das Schulterdach schlägt.

In diesem speziellen Fall vergrößert der Arzt mit Hilfe der ASD-Methode den subakromialen Gleitraum des Gelenks, indem er das entzündete Gewebe und knöcherne Veränderungen des Schulterdaches entfernt. Die Deutsche Vereinigung für Schulter- und Ellenbogenchirurgie kritisiert, dass die Autoren der CSW-Studie im Lancet diese spezielle Indikation nicht prüfen.

Fehlende Ausschlusskriterien

„Leider wurden keine klinischen und radiologischen Parameter für die Diagnose eines subakromialen Impingementsyndroms dieser Studie zugrunde gelegt und in der Summe Patienten mit unspezifischen subakromialen Schulterschmerzen einge­schlossen“, kommentierte der Präsident der DVSE, Markus Scheibel, die britischen Studienergebnisse. Werde aber beim Einschluss von Studienteilnehmern nicht die Indikation exakt bestimmt und die Patienten danach ausgewählt, sei es nicht verwunderlich, wenn dieser Eingriff nicht erfolgreich sei. „Das Design der CSAW-Studie vernachlässigt bewährte Auswahlkriterien zwischen Therapieoptionen und führt deshalb zu sehr undifferenzierten Ergebnissen“, so Scheibel.

Die deutschen Gesellschaften kritisieren, die Studie schließe auch Patienten ein, deren Schmerzen nicht von einem mechanischen Engpasssyndrom beziehungsweise von einer Funktionsstörung wie einer Schulterblattfehlhaltung herrühren können. Bei diesen anderen Schmerzursachen werde nach deutschem medizinischen Standard aber keine subakromiale Dekompression als Therapiemaßnahme durchgeführt. „Diese Fälle hätten bei der Studie ausgeschlossen werden müssen“, betont Ralf Müller-Rath, Vorsitzender des Berufsverbandes für Arthroskopie (BVASK).

Für den Erfolg einer Behandlung sei entscheidend, dass die zur Diagnose passende Therapieoption zum Einsatz komme – dies sei in der CSW-Studie aber nicht der Fall, fassen die Berufsverbände und Fachgesellschaften ihre Kritik zusammen.

© hil/aerzteblatt.de

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kairoprax
am Dienstag, 12. Dezember 2017, 11:06

besteht bei den chirurgischen Eingriffen nicht nur "kein Unterschied", sondern sind sie nicht sogar eher schädlich?

Es stimmt wohl, daß hier eine Abwehrreaktion erkennbar ist, ein lauter Aufschrei derjenigen, die operieren und spritzen, ohne sich Gedanken zu machen zu nichtoperativen Alternativen.

Weitere Untersuchungen sind tatsächlich notwendig.

In erster Linie sollte untersucht werden, in wieviel Prozent der Fälle die Indikation zur OP von derselben Person gestellt wird, die die Operation dann auch durchführt.

Weiter sollte eine solche Studie fragen, wie oft präoperativ Methoden der physikalischen Therapie oder der Physiotherapie zum Einsatz kamen.

Die dritte Frage richtet sich nach der durchschnittlichen Dauer der Arbeitsunfähigkeit nach dem chirurgischen Eingriff im Vergleich zu einer nichtoperativen Kohorte.

Die vierte Frage stellt sich nach den operationsbedingetn Folgeschäden oder gar Dauerschäden.

Man kann davon ausgehen, daß es nicht, wie in der Lancetstudie freundlicherweise formuliert "keine Unterschiede" gebe zwioschen einem operativen und einem nichtoperativen Vorgehen, sondern daß unter dem Strich ein nichtoperatives Vorgehen a) früher zu einer Beschwerdelinderung führt, b) keine bleibenden Strukturschäden hinterläßt und c) erheblichpreisgünstiger ist, insbesondere wegen der wegfallenden OP-Kosten und den mutmaßlich geringeren Ausgaben für die Lohnausfallzahlungen.

Wenn man dann noch bedenkt, daß in aller Regel noch langwierige Krankengymnastik-Nachbehandlungen nach der OP anfallen, wird die Bilanz noch einmal zu Ungunsten der OP schlechter.

Bretscher
am Dienstag, 12. Dezember 2017, 09:53

Als klassische Abwehrreaktion

könnte man die Stellungnahmen von deutschen Orthopäden und Unfallchirurgen empfinden. Die eindeutige Trennung von nicht sicher zuordenbarer Schmerzursache und angenommenem "Impigement" ist sehr häufig nicht möglich oder wird schlicht von den endoskopisch tätigen orthopädisch/chirurg. Kollegen/innen ignoriert. Aus jahrzehntelanger internistischer Klinikerfahrung muss ich das leider sogar als meine ärztliche Erfahrung konstatieren. Übrigens auch als Selbstbetroffener. Bei mehr als 80% der Betroffenen verschwinden die Schmerzen spätestens nach 6-12 Monaten komplett - ohne irgendwelche Maßnahmen. Die Schmerzen belasten die Betroffenen nicht selten erheblich, Schmerzmittel, aber nicht Physiotherapie, lindern. Jedenfalls scheint mir eine kritische Distanz zu allen Therapieversuchen gerechtfertigt bei hoher Selbstheilungsrate.
Bretscher
am Dienstag, 12. Dezember 2017, 09:53

Als klassische Abwehrreaktion

könnte man die Stellungnahmen von deutschen Orthopäden und Unfallchirurgen empfinden. Die eindeutige Trennung von nicht sicher zuordenbarer Schmerzursache und angenommenem "Impigement" ist sehr häufig nicht möglich oder wird schlicht von den endoskopisch tätigen orthopädisch/chirurg. Kollegen/innen ignoriert. Aus jahrzehntelanger internistischer Klinikerfahrung muss ich das leider sogar als meine ärztliche Erfahrung konstatieren. Übrigens auch als Selbstbetroffener. Bei mehr als 80% der Betroffenen verschwinden die Schmerzen spätestens nach 6-12 Monaten komplett - ohne irgendwelche Maßnahmen. Die Schmerzen belasten die Betroffenen nicht selten erheblich, Schmerzmittel, aber nicht Physiotherapie, lindern. Jedenfalls scheint mir eine kritische Distanz zu allen Therapieversuchen gerechtfertigt bei hoher Selbstheilungsrate.

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