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Medizin

Kein sicheres „Timing“: US-Leitlinie lehnt Hormone zur Krankheitsprävention nach der Menopause weiter ab

Mittwoch, 13. Dezember 2017

/dpa
Rockville – Frauen sollten nach der Menopause keine Hormonpräparate einnehmen, um sich vor chronischen Krankheiten zu schützen. Die US Preventive Services Task Force (USPSTF) erteilt in ihrer aktualisierten Empfehlung der früheren Hormon­­ersatztherapie erneut eine klare Absage. Dies gilt laut den im US-amerikanischen Ärzteblatt veröffentlichten Empfehlungen (JAMA 2017; 318: 2224-2233) und dem Evidenzreport (JAMA 2017; 318: 2234-2249) auch für einen frühen Beginn der Hormongabe gleich nach Einsetzen der Menopause, der derzeit als „Timing“-Hypothese“ diskutiert wird.

Die Ansicht, dass Frauen nach der Menopause unter einem „Östrogen-Mangel“ leiden, der unbedingt durch einen Hormonersatz behoben werden muss, um die Frauen vor chronischen Krankheiten zu schützen, gilt seit den Studien der Women’s Health Initiative (WHI) als widerlegt. Die Östrogen/Gestagen-Kombination senkt zwar das Risiko von osteoporotischen Frakturen und Typ 2-Diabetes. Bei der Monotherapie mit Östrogenen – die wegen des erhöhten Risikos auf ein Endometriumkarzinom nur hysterektomierten Frauen empfohlen wird – wurde in der WHI hat auch das Brustkrebsrisiko (leicht, aber nicht signifikant) gesenkt.

Diese Vorteile werden jedoch durch eine Reihe von Risiken aufgehoben. Unter einer kombinierten Therapie kam es häufiger zum invasiven Mammakarzinom, zu venösen Thromboembolien, zu einer koronaren Herzkrankheit sowie zu Demenz, Schlaganfall, Gallenblasenerkrankung und Harninkontinenz. Bei einer Monotherapie mit Östrogenen kommt es häufiger zu Thromboembolie, Schlaganfall, Demenz, Gallenblasen­erkrankung und Harninkontinenz.

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Nach der Publikation der WHI-Studien wurde die Hormonersatztherapie, die in den USA zeitweise fast jede zweite Frau nach den Wechseljahren betrieb, weitgehend verlassen. Die USPSTF hatte sich zuletzt 2012 eindeutig gegen die Einnahme von Hormonpräparaten nach den Wechseljahren ausgesprochen, soweit der Zweck die Prävention von chronischen Erkrankungen ist. An dieser sogenannten negativen „D-Empfehlung“ hält das Team um David Grossman vom Gesundheitsdienstleister (Health Maintenance Organization) Kaiser-Permanent in Oakland, Kalifornien jetzt fest.

Das Team hatte die Empfehlungen bereits im Mai 2017 als Entwurf zur Diskussion gestellt. Dies ermöglichte es der USPSTF-Taskforce jetzt einige Missverständnisse auszuräumen. Sie stellt unter anderem klar, dass die Empfehlungen nicht die kurzfristige Behandlung von Wechseljahresbeschwerden wie Hitzewallungen oder vaginale Trockenheit betreffen, die heute als sicher eingestuft wird. Klar ist auch, dass Frauen, die nach Chemo- oder Strahlentherapie oder nach einer chirurgischen Entfernung der Ovarien unter einem Östrogenmangel leiden, diesen ausgleichen müssen. 

Die Evidenz zu den systemischen Risiken der Hormonpräparate beruht zudem einzig auf die orale oder transdermale Applikation der Hormone, da Formulierungen zur lokalen Anwendung wie Cremes oder Vaginalringe in den Studien nicht geprüft wurden.

Das Team um Gerald Gartlehner von RTI International, einer Nonprofit-Organisation in Research Triangle Park/North Carolina geht in seinem Evidenzreport auch auf die zuletzt diskutierte „Timing“-Hypothese ein. Danach soll ein früher Beginn der Hormonersatzbehandlung mit Einsetzen der Menopause sicher und effektiv sein. Die Daten der WHI liefern hierzu nur wenige Informationen, da die Teilnehmerinnen zu Beginn der Studie im Durchschnitt bereits 63 Jahre alt waren, während die Menopause heute im Durchschnitt mit 51 Jahren einsetzt.

Doch für die Behauptung, dass ein früherer Behandlungsbeginn die Frauen später vor Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Demenz und frühem Tod bewahrt, wie dies jüngst in der Literatur diskutiert wurde, gibt es nach Ansicht von Gartlehner bisher keine überzeu­genden Belege.

Auch eine Meta-Analyse der Cochrane Collaboration, nach der die Mortalität in Studien, in denen die Behandlung innerhalb von 10 Jahren nach der Menopause begann, niedriger war als in Studien, in denen mehr als 10 Jahre vergangen waren (Cochrane Database Syst Rev. 2015;(3):CD002229), überzeugt die USPSTF-Taskforce nicht. Und die Danish Osteoporosis Prevention Study, die der Hormoner­satztherapie eine Reduktion des Herzinfarktrisikos bescheinigte (BMJ 2012; 345: e6409), wurde nicht in der Analyse berücksichtigt, weil sie nach Ansicht der USPSTF-Taskforce schwere Qualitätsmängel aufweist. © rme/aerzteblatt.de

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