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Medizin

Systemische Sklerose: Aggressive Stammzelltherapie verlängert Leben und verbessert Lebensqualität

Freitag, 5. Januar 2018

/nobeastsofierce, stock.adobe.com

Durham/North Carolina – Patienten mit schweren Verlaufsformen einer systemischen Sklerose haben in einer randomisierten Studie im New England Journal of Medicine (2018; 378: 35–47) nach einer myeloablativen autologen hämatopoetischen Stamm­zell­transplantation bessere Behandlungsergebnisse erzielt als nach einer Behandlung  mit Immunsuppressiva. Es kam nur zu wenigen therapiebedingten Todesfällen.

Für die systemische Sklerose, die zu den Autoimmunerkrankungen gehört, gibt es derzeit noch keine befriedigende Therapie. Basistherapeutika (DMARD) oder Biologika, die bei anderen Autoimmunerkrankungen das Fortschreiten der Erkrankung verlang­samen können, sind bei der systemischen Sklerose weitgehend unwirksam. Die einzige Behandlung, die in Studien kurzfristig bessere Ergebnisse erzielt als Placebo, bestand lange in einer einjährigen Therapie mit monatlichen Infusionen von Cyclophosphamid. Diese Therapie ist derzeit Standard bei schweren Verlaufsformen der systemischen Sklerose.

Ein relativ neuer Ansatz besteht in der Zerstörung des Knochenmarks und einer anschließen­den Stammzelltransplantation mit blutbildenden Zellen des Patienten, die vor der Behandlung aus Knochenmark oder Blut isoliert wurden. Diese autologe hämatopoetische Stammzelltransplantation ist in den letzten Jahren in 2 randomi­sierten klinischen Studien in den USA (ASSIST) und Europa (ASTIS) mit Erfolg erprobt worden. Die Behandlung hat sich dennoch nicht durchgesetzt, auch wenn die EULAR sie für ausgewählte Patienten mit schnell fortschreitender Erkrankung mit einem Risiko für Organversagen für erwägenswert hält.

Viele Experten zweifeln an einem langfristigen Erfolg der Stammzelltransplantation, weil in beiden Studien das Knochenmark vor der Behandlung nicht vollständig zerstört wurde (non-myeloablative Konditionierung). Zum anderen werden die Risiken der Therapie gefürchtet. In der europäischen Studie war es – trotz der weniger aggressiven Vorbehandlung – zu mehreren therapiebedingten Todesfällen gekommen.

Jetzt liegen Langzeitergebnisse einer 3. randomisierten klinischen Studie vor. An der SCOT-Studie hatten seit Juli 2005 an 26 Zentren in den USA und Kanada insgesamt 75 Patienten teilgenommen. Sie wurden auf eine autologe hämatopoetische Stammzell­transplantation oder auf 12 monatliche Cyclophosphamid-Infusionen randomisiert. Alle Patienten litten unter einer schweren Verlaufsform der Erkrankung, die bereits Lunge und/oder Nieren soweit angegriffen hatte, dass das Leben der Patienten gefährdet war.

Anders als in den beiden vorherigen Studien wurde vor der Stammzelltherapie das komplette blutbildende Gewebe durch Ganzkörperbestrahlung und eine Chemo­therapie zerstört (myeloablative Konditionierung). 

Der primäre Endpunkt der Studie war ein „Global-Rank-Composite“-Score, der 54 Monate nach Behandlungsbeginn erhoben wurde. Der Score verglich die Erkrankungs­zeichen aller Patienten der Gruppen untereinander. Dabei wurde eine „Hierarchie“ beachtet, die das Gesamtüberleben höher bewertete als ein ereignisfreies Überleben. Es folgen Organfunktionen und Aspekte der Behinderung und Lebensqualität.

In diesem Score lieferte die Stammzelltherapie bei 67 Prozent von 1.404 paarweisen Vergleichen die besseren Ergebnisse, während bei 33 Prozent der Vergleiche die immunsupprimierende Behandlung mit Cyclophosphamid vorteilhafter erschien. Der Unterschied war laut Keith Sullivan, Duke University School of Medicine in Durham/North Carolina und Mitarbeitern statistisch signifikant (p = 0,01).

In der Stammzelltherapie-Gruppe erhielten 33 von 36 Patienten die vorgesehene Therapie. In der Vergleichsgruppe erhielten 34 von 39 Patienten wenigstens 9 Cyclophosphamid-Infusionen. In der „Per Protocol“-Analyse dieser Patienten kam es nach der Stammzelltransplantation bei 5 Patienten zu einem Lungenversagen und bei einem Patienten zu einem Nierenversagen. In der Cyclophosphamid-Gruppe erlitten 13 Patienten ein Lungenversagen und 1 Patient ein Herzversagen. Sullivan ermittelt ein ereignisfreies Überleben (Überleben ohne respiratorisches, renales oder kardiales Organversagen) von 79 zu 50 Prozent nach 54 Monaten und von 74 zu 47 Prozent nach 72 Monaten. Auch der Anteil der Patienten, die erneut mit DMARD behandelt wurden (ein Hinweis für ein Fortschreiten der Erkrankung) war mit 9 Prozent nach der Stammzelltherapie geringer als nach der Cyclophosphamid-Behandlung mit 44 Prozent.

In den ersten 72 Monaten nach der Behandlung kam es zu 21 Todesfällen: 7 Patienten waren einer Stammzelltransplantation und 14 einer Cyclophosphamid-Therapie zugelost worden. In beiden Gruppen hatten 3 der gestorbenen Patienten die zugeordnete Therapie nicht vollständig erhalten. Es verbleiben noch 4 Todesfälle nach Stammzelltransplantation und 11 Todesfälle nach Cyclophosphamid-Therapie. Von den 4 Todesfällen nach Stammzelltransplantation stuft Sullivan 2 als therapiebedingt ein. Unter der Cyclophosphamid-Therapie kam es zu keinen therapiebedingten Todesfällen.

Demnach sind nach der Stammzelltransplantation bisher nur 2 Patienten an den Folgen der Erkrankung gestorben gegenüber 11 Patienten nach Cyclophosphamid-Therapie. Das Gesamtüberleben betrug in der Stammzelltherapie-Gruppe 86 Prozent gegenüber 51 Prozent in der Cyclophosphamid-Gruppe. Den Patienten kann deshalb nach Ansicht von Sullivan geraten werden, das Risiko einer Stammzelltherapie einzugehen.

Die therapiebedingte Mortalität war deutlich geringer als in der ASTIS-Studie, wo 8 von 79 Patienten an den Folgen der Therapie gestorben waren. Der Grund ist nicht klar. In der ASTIS-Studie hatte es jedoch mehr Patienten mit Herzbeteiligung oder Lungen­hochdruck und mehr Raucher gegeben (alle 3 Faktoren verschlechtern die Überlebens­chancen nach einer Stammzelltherapie). Dies zeigt, dass die Stammzelltransplantation nicht vorbehaltlos allen Patienten angeboten werden kann. Die von der EULAR-Leitlinie geforderte sorgfältige Auswahl dürfte weiterhin gelten. © rme/aerzteblatt.de

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