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Arzneimittelexperten fordern bessere Fehlerkultur in Pflegeeinrichtungen

Montag, 15. Januar 2018

/dpa

Jena/Weimar/Erfurt/Berlin – Beim Gemeinsamen Giftinformationszentrum (GGIZ) in Erfurt sind 2017 mehr Anrufe als im Vorjahr aus Heimen eingegangen, weil versehent­lich Medikamente vertauscht wurden. Aus den Ländern Sachsen, Sachsen-Anhalt, Thüringen und Mecklenburg-Vorpommern wurden 2017 zusammen 139 Hilferufe bearbeitet nach 116 im Jahr zuvor, wie die Leiterin des Zentrums, Dagmar Prasa, mitteilte.

Auch der Giftnotruf der Berliner Charité verzeichnet mehr Anfragen von Pflegeheimen als früher. „Es handelt sich in der Regel um Verwechslungen von Medikamenten oder um falsche Dosierungen“, sagte die Leiterin Daniela Acquarone. Der Anstieg lasse sich allerdings nicht genau beziffern, da die Nachfragen aus Pflegheimen gemeinsam mit Anrufen aus Praxen, Notdiensten, Apotheken und Kindergärten erfasst würden. „Aus der täglichen Erfahrung kann ich jedoch berichten, dass die Häufigkeit der Anfragen durch Pflegeheime steigt“, berichtete die Toxikologin.

Dunkelziffer vermutet

Der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) Sachsen-Anhalt, der regelmäßig alle Pflegeeinrichtungen im Land besucht, vermutet eine Dunkelziffer. „Das Vertauschen von Medikamenten ist schlecht festzustellen“, sagte die Leiterin des Fach­bereichs Qualitätsprüfung des MDK, Ina Schulze, in Magdeburg.

Versäumnisse oder Verwechslungen bei der Verteilung von Medikamenten können gravierende Auswirkungen auf den Zustand der betroffenen Patienten haben. Die Experten des Giftnotrufs haben in neun bis 15 Prozent der Verwechslungsfälle eine sofortige Klinikeinweisung zur Überwachung der Patienten empfohlen, wie Dagmar Prasa erläuterte. In 34 bis 38 Prozent der Fälle sei eine Überwachung in der Klinik empfohlen worden, falls bestimmte Symptome auftreten.

„Das Problem ist real und wird immer mehr als Gefahr erkannt“, sagte der Direktor der Apotheke im Universitätsklinikum Jena, Michael Hartmann. Bereits seit einigen Jahren würden deutschlandweit verschiedene Präventionsmaßnahmen getestet, um die Gefahr von Verwechslungen zu minimieren. Oft verwechselbare Präparate würden oft an unter­schiedlichen Orten gelagert, um ein Vertauschen zu verhindern.

Um Verwechslungen besser vorzubeugen, sei jedoch ein grundsätzliches Umdenken in Pflege und Medizin nötig, so Hartmann. „Meine persönliche Meinung ist, dass wir ähnliche Sicherheitsstandards brauchen wie in der Luftfahrt“, sagte er. Anstelle von immer schärferen Gesetzen sei eine neue Sicherheitskultur nötig, in der auch Beinahe-Unfälle gemeldet würden. Probleme zu benennen und Fehler zuzugeben, müsse selbstverständlich werden, um besser vorbeugen zu können, so der Arzneimittel­experte. © hil/dpa/aerzteblatt.de

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