Ovarialkarzinom: Intraperitoneale Chemotherapie mit erwärmtem Cisplatin verlängert Überlebenszeit

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Amsterdam – Eine einmalige hypertherme intraperitoneale Chemotherapie hat in einer randomisierten klinischen Studie im New England Journal of Medicine (2018; 378: 230–240) die Überlebenszeit von Patientinnen mit fortgeschrittenem Ovarialkarzinom verlängert. 

Das Ovarialkarzinom hat die schlechteste Prognose aller gynäkologischen Krebs­erkrankungen. Die Standardbehandlung besteht in einer Chemotherapie aus 6 Zyklen mit Carboplatin plus Paclitaxel, die in der Regel nach der Operation erfolgt. Als Alternative wird derzeit die Kombination einer zytoreduktiven Chirurgie (CRS) mit einer hyperthermen intraperitonealen Chemotherapie (HIPEC) diskutiert. Diese Therapie erfolgt typischerweise im Intervall nach den ersten 3 Zyklen der Chemotherapie. 

Bei der CRS werden alle sichtbaren Metastasen in der Bauchhöhle entfernt. Die HIPEC soll danach auf die unsichtbaren Metastasen einwirken. Die Erwärmung der Zytostatika soll dabei die Effektivität erhöhen und die Verträglichkeit verbessern.

Das Niederländische Krebsinstitut (NKI) hat diese Kombination aus CRS und HIPEC in den letzten Jahren an 245 Patientinnen mit fortgeschrittenem Ovarialkarzinom (Stadium 3) in einer Phase-3-Studie mit einer alleinigen CRS im Intervall verglichen. Die HIPEC erfolgte mit Cisplatin. Für die Behandlung wurde die intradermale Temperatur zunächst mit Kochsalzlösungen auf 40 Grad Celsius erhöht, bevor die Bauchhöhle mit dem Zytostatikum gespült wurde. Die Prozedur, die gleich im Anschluss an die CRS noch im Operationsraum erfolgt, dauerte etwa 2 Stunden. 

Wie Willemien van Driel von NKI in Amsterdam und Mitarbeiter berichten, haben median 4,7 Jahre nach der Operation 209 der 245 Patientinnen ein Rezidiv erlitten, insgesamt 137 Patienten sind gestorben. Der primäre Endpunkt aus Rezidiv oder Tod trat bei 110 von 123 Patienten (89 Prozent) auf, die sich einer Zytoreduktion ohne HIPEC unterzogen gegenüber 99 von 122 Patienten (81 Prozent), bei denen nach der Zytoreduktion eine HIPEC erfolgte. Die Hazard Ratio betrug nach den Berechnungen von van Driel 0,66 und war mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 0,50 bis 0,87 statistisch signifikant.

Die HIPEC verlängerte das mediane rezidivfreie Überleben von 10,7 Monaten auf 14,2 Monate. Das mediane Gesamtüberleben wurde von 33,9 Monaten auf 45,7 Monate gesteigert. 

Dies ist für klinische Studien zur Krebstherapie eine deutliche Verbesserung, die zudem ohne zusätzliche Toxizität erreicht wurde. Inzidenz und Art der unerwünschten Ereig­nisse vom Grad 3 oder 4 und Lebensqualität unterschieden sich laut van Driel in beiden Gruppen nicht.

Dennoch können sich David Spriggs und Oliver Zivanovic vom Memorial Sloan Kettering Cancer Center in New York nicht so recht für die HIPEC erwärmen. Die beiden Editorialisten sehen in der Verlängerung der Operationszeiten von 192 auf 338 Minuten einen Nachteil, der die Kosten der Behandlung in die Höhe treiben würde. Außerdem fragen sie sich, ob die Ergebnisse der Behandlung nicht doch von der Erfahrung der Chirurgen abhängen (als wenn es in den USA keine fähigen Chirurgen gäbe).

Zu den weiteren Einwänden gehört der Zeitpunkt der Zytoreduktion nach den ersten 3 Zyklen der Chemotherapie und die Frage, ob die Erwärmung wirklich nötig sei (es gab keine Vergleichsgruppe mit intraperitonealer Chemotherapie ohne Erwärmung). In Europa gibt es weniger Berührungsprobleme mit der HIPEC. Auch in Deutschland wird sie von einigen Kliniken angeboten, auch wenn die aktuelle S3-Leitlinie (2013) sie (noch) nicht außerhalb klinischer Studien empfiehlt. © rme/aerzteblatt.de