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Herzchirurgie: Operativer Verschluss des Vorhofohrs kann späteren Schlaganfall verhindern

Mittwoch, 24. Januar 2018

/dpa

Durham/North Carolina – Herzchirurgen können Patienten mit Vorhofflimmern, die sich aus anderen Gründen einer Operation unterziehen, möglicherweise vor einem späteren Schlaganfall schützen, wenn sie während des Eingriffs das linke Herzohr veröden, einer häufigen Quelle für Thromben, die als Embolus Hirnarterien verlegen können. Dies legt die Auswertung eines großen Patientenregisters im amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2018; 319: 365–374) nahe.

Vorhofflimmern, eine im Alter zunehmend häufige Herzrhythmusstörung, ist eine wichtige Ursache für ischämische Schlaganfälle. Beim nichtrheumatischen Vorhof­flimmern sollen 90 Prozent aller Thromben aus dem linken Herzohr stammen. Das Schlaganfallrisiko kann zwar durch eine medikamentöse Antikoagulation gemindert werden. Für Patienten, die sich aus anderen Gründen einer Herzoperation unterziehen, gibt es jedoch eine andere Lösung. Dem Chirurgen stehen mehrere Möglichkeiten zur Verfügung, das linke Herzohr, das für die Herzfunktion nicht benötigt wird, zu verschließen.

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Ob der Eingriff dem Patienten tatsächlich nützt, ist derzeit ungeklärt. Chirurgen führen ihn deshalb nicht regelmäßig durch. In einem Patientenregister der US-Society of Thoracic Surgeons, war eine S-LAAO („surgical left atrial appendage occlusion“) bei 3.892 von 10.524 Patienten durchgeführt worden, die Begünstigte der gesetzlichen Krankenversorgung für Senioren (Medicare) waren. 

Ein Team um Matthew Brennan von der Duke University School of Medicine in Dur­ham/North Carolina hat jetzt durch eine Analyse der Abrechnungsdaten untersucht, wie viele dieser Patienten in den ersten 2,6 Jahren nach der Herzoperation wegen einer transitorischen ischämischen Attacke, eines Schlaganfalls oder anderer systemischer Embolien im Krankenhaus behandelt wurden. Dies war bei 4,2 Prozent der Patienten mit S-LAAO gegenüber 6,2 Prozent der Patienten ohne S-LAAO der Fall. Brennan ermittelt eine Hazard Ratio (HR) von 0,67, die mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,56 bis 0,81 hochsignifikant ist. Dies bedeutet, dass die S-LAAO das Risiko auf einen Schlaganfall oder ein anderes thrombotisches Ereignis etwa um ein Drittel senkt. 

Auch die Gesamtmortalität (17,3 versus 23,9 Prozent; HR 0,88; 0,79–0,97) und ein zusammengesetzter Endpunkt aus Thromboembolie, Hirnblutung und Tod (20,5 versus 28,7 Prozent, HR 0,83; 0,76–0,91) deutet auf einen klaren Nutzen für den Patienten durch die S-LAAO hin. Die Zahl der hämorrhagischen Schlaganfälle (0,9 versus 0,9 Prozent) war erwartungsgemäß in beiden Gruppen gleich.

Da Patienten auch durch eine orale Antikoagulation vor einem Schlaganfall geschützt werden, war der Vorteil der S-LAAO bei Patienten, die diese Medikamente nicht einnahmen, am größten: Hier kam es mit S-LAAO bei 4,2 Prozent und ohne S-LAAO bei 6,0 Prozent der Patienten zu einer Thromboembolie (HR 0,26; 0,17-0,40). Bei Patienten, die Medikamente zur oralen Antikoagulation erhalten hatten, war der Unterschied geringer (4,1 versus 6,3 Prozent) und in der statistischen Auswertung (HR 0,88; 0,56–1,39) nicht mehr signifikant.

Wie immer bei retrospektiven Auswertungen besteht die Gefahr, dass eine Ungleich­verteilung der Risiken in beiden Gruppen die Ergebnisse verfälscht. Brennan versucht dies durch eine IPTW-Schätzung („inverse probability of treatment weighting“) zu vermeiden, die zu den anerkannten Propensity Score-Verfahren gehören. Deren Ziel ist es, möglichst Patienten mit gleichen Patienteneigenschaften gegenüberzustellen.

Solche Verfahren hängen jedoch davon ab, welche Patienteneigenschaften das Register erfasst hat. Zu den Beschränkungen der Analyse zählt, dass die Chirurgen keine Angaben darüber gemacht haben, warum sie sich bei dem jeweiligen Patienten für eine S-LAAO entschieden, welches der unterschiedlichen Verfahren sie angewendet haben und wie erfolgreich sie dabei waren. Im Prinzip müsste der Nutzen der S-LAAO in einer randomisierten Studie untersucht werden. © rme/aerzteblatt.de

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