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Medizin

Schlaganfall: Studie bestätigt hohe Effizienz der späten Thrombektomie

Donnerstag, 25. Januar 2018

/Kateryna_Kon, stock.adobe.com

Palo Alto – Eine mechanische Thrombektomie kann bei ausgewählten Schlaganfall-Patienten das Ausmaß der Behinderungen auch dann begrenzen, wenn die Behandlung später als sechs Stunden nach dem Insult erfolgt. Nachdem die DAWN-Studie im letzten Jahr bei einer begrenzten Zahl von Patienten das Zeitfenster auf bis zu 24 Stunden erweitert hat, zeigen die jetzt im New England Journal of Medicine (2018; doi: 10.1056/NEJMoa1713973) veröffentlichten Ergebnisse der DEFUSE 3-Studie, dass die Indikation in den ersten 16 Stunden auf eine größere Gruppe von Patienten ausge­weitet werden kann. Die American Strome Association reagiert in einer aktualisierten Leitlinie auf die Ergebnisse der beiden Studien.

Die mechanische Thrombektomie, die mittels eines Katheters Thromben aus den Hirnarterien entfernt und damit das Ausmaß der Behinderungen nach einem ischä­mischen Schlaganfall vermindern kann, gilt seit den 2014 vorgestellten Ergebnissen der MR CLEAN Studie als evidenz-basiert. Die wichtigste Voraussetzung ist, dass bildgebende Verfahren den verantwortlichen Thrombus in einem Bereich der Hirn­arterien lokalisieren, der mit dem Katheter erreicht werden kann. Dies ist in der Regel der intrakraniale Abschnitt der Arteria carotis interna oder das erste Segment der Arteria cerebri media.

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Das Zeitfenster der MR CLEAN Studie war auf die ersten sechs Stunden nach Einsetzen der Symptome beschränkt, weshalb die Behandlung für viele Patienten, die der Schlaganfall im Schlaf ereilte, in der Regel nicht geeignet war.
 
Die im letzten Jahr vorgestellten Ergebnisse der DAWN-Studie hatten gezeigt, dass das Zeitfenster bei bestimmten Patienten auf 24 Stunden verlängert werden kann. Das zentrale Einschlusskriterium der DAWN-Studie war ein Missverhältnis zwischen dem Ausmaß der Symptome und der Größe des Infarkts gewesen: Verlangt wurde ein NIHSS-Score von 10 oder höher (die Skala reicht von 0 bis 42, höhere Werte zeigen stärkere Schäden an) bei einem Infarktvolumen von weniger als 31 ml (bei einem Alter unter 80 Jahre) beziehungsweise 21 ml (im Alter über 80 Jahre).

Dieses Missverhältnis ließ vermuten, dass ein Teil des Hirngewebes zwar geschädigt, aber noch nicht abgestorben war. Das Ziel der Therapie war die Revitalisierung dieser Penumbra. Dies gelang: Der Anteil der Patienten mit 0 bis 2 Punkten auf der modifizierten Rankin-Skala wurde durch die mechanische Thrombektomie von 13 auf 49 Prozent verbessert.

Die DEFUSE 3-Studie zeigt jetzt, dass in den ersten 16 Stunden nach Symptombeginn ein noch größerer Anteil von Patienten behandelt werden könnte. Die Einschlusskriterien erlaubten die Behandlung bei einem Infarktvolumen von bis zu 70 ml (bei Nachweis einer Penumbra von 15 ml oder mehr oder einem Verhältnis von ischämischem Gewebe zum initialen Infarktvolumen von mindestens 1,8). Außerdem durften auch Patienten mit leichteren Schlaganfällen (NIHSS-Score 6 oder höher) teilnehmen. 

Das Team um Greg Albers vom Stanford Stroke Center in Palo Alto schätzt, dass im Vergleich zur DAWN-Studie etwa 40 Prozent mehr Schlaganfall-Patienten die Einschlusskriterien der DEFUSE 3-Studie erfüllten (sofern der Insult nicht länger als 16 Stunden zurück lag). 

Ursprünglich war die DEFUSE 3-Studie auf 476 Patienten angelegt. Sie sollten an 38 US-Zentren auf eine mechanische Thrombektomie (mit einem der von der FDA zugelassenen Katheter) plus medikamentöse Therapie oder auf eine alleinige medikamentöse Therapie randomisiert werden.

Die Studie wurde nach den ersten 182 Patienten vorzeitig beendet, weil ein eindeutiger Vorteil der mechanischen Thrombektomie nachweisbar war. Primärer Endpunkt der Studie war die Verteilung auf der modifizierten Rankin-Skala. Wie Albers und Mitarbeiter berichten, erreichten fast dreimal so viel Patienten ein günstiges Ergebnis. Die Odds Ratio von 2,77 war mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 1,63 bis 4,70 statistisch signifikant. 

Anschaulicher ist der Vergleich der Patienten, die nach 90 Tagen 0 bis 2 Punkte auf der modifizierten Rankin-Skala hatten. Dafür durften sie allenfalls eine leichte Behinderung aufweisen und sie mussten in der Lage sein, sich ohne fremde Hilfe um ihre privaten Angelegenheiten zu kümmern. Dieses Ziel hatten nach der mechanischen Thrombektomie 45 Prozent der Patienten erreicht  gegenüber nur 17 Prozent in der Kontrollgruppe. Die Risk Ratio von 2,67 war mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 1,60 bis 4,48 ebenfalls statistisch signifikant.

Auch in der Mortalität (14 Prozent versus 26 Prozent) war ein Vorteil erkennbar, der jedoch nur grenzwertig signifikant (p = 0,05) war. 

Die mechanische Thrombektomie war bei den meisten Patienten erfolgreich. Direkte Komplikationen traten nur bei zwei Patienten während der Thrombektomie auf. Ein Patient erlitt nach der Perforation eines Blutgefäßes eine Subarachnoidalblutung, was einen Anstieg des NIHSS-Scores um drei Punkte zur Folge hatte. Bei dem anderen Patienten kam es zu einem Vasospasmus, der allerdings ohne neurologische Folgen blieb.

Ingesamt kam es in der Thrombektomie-Gruppe etwas häufiger zu Hirnblutungen (7 Prozent versus 4 Prozent). Fünf Patienten in der Thrombektomie-Gruppe starben an einer symptomatischen Hirnblutung verglichen mit zwei Patienten in der Kontrollgruppe. 

Die Ergebnisse der Studie wurden auf der International Stroke Conference 2018 in Los Angeles zusammen mit den neuen Leitlinien der American Heart Association vorgestellt. Sie neuen IS-Empfehlungen berücksichtigen bereits die Ergebnisse der DAWN- und DEFUSE 3-Studie. Die Indikation für die mechanische Thrombektomie wurden auf alle Patienten erweitert, die die Einschlusskriterien der beiden Studien erfüllen. © rme/aerzteblatt.de

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