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Medizin

Welt-Lepra-Tag: Zunahme durch Fallsuche – Resistenzen durch russisches Roulette

Montag, 29. Januar 2018

/dpa

Lausanne – Obwohl die Lepra (noch) gut zu behandeln ist und die dafür notwendigen Medikamente ärmeren Ländern kostenlos zur Verfügung gestellt werden, ist es in den letzten Jahren nicht gelungen, die Zahl der Neuerkrankungen zu senken. Eine Studie in Nature Communications (2018; doi: 10.1038/s41467-017-02576-z) zeigt, dass die Bakterien einen verzweifelten Kampf gegen die Medikamente begonnen haben.

Die Lepra, die heute mit dem Mittelalter assoziiert wird, ist in Wirklichkeit niemals ausgestorben. Der Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) wurden im Jahr 2016 aus 145 Ländern insgesamt 216.108 Leprafälle bekannt. Darunter waren 2 Erkrankungen aus Deutschland, wo immer wieder Einzelfälle bei Menschen auftreten, die sich vor 9 Monaten bis 20 Jahren – so stark variiert die Inkubationszeit – in ihrer früheren Heimat infiziert haben. In Deutschland ist die Lepra ein außergewöhnlicher Einzelfall. In Indien (135.485 Menschen im Jahr 2016) und Brasilien (25.218 Menschen im Jahr 2016) ist die Erkrankung in den betroffenen Regionen weiterhin endemisch.

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Die Zahl der Neudiagnosen ist im Jahr 2016 erstmals seit mehreren Jahren wieder leicht angestiegen (um 7.210 Fälle oder 3,4 Prozent). Eva Schwienhorst-Stich von der Deutschen Lepra- und Tuberkulosehilfe (DAHW) in Würzburg vermutet im Epidemiologischen Bulletin (2018; 4: 49–53), dass es sich nicht um einen echten Anstieg handelt, sondern um die Folge einer aktiven Fallsuche. Während in der Vergangenheit bei einer Diagnose der Lepra zumeist keine weiteren Untersuchungen in der Umgebung der Patienten durchgeführt wurden, empfiehlt die WHO mittlerweile eine aktive Fallsuche, wie sie bei der offenen Tuberkulose üblich ist. 

Dass die aktive Fallsuche häufig erfolgreich ist, haben im letzten Jahr erste Ergebnisse der LPEP-Studie („leprosy post exposure prophylaxis“) gezeigt. In der Studie waren in Indien, Indonesien, Myanmar, Nepal, Sri Lanka und Tansania insgesamt 123.311 Kontakte von 5.941 Leprapatienten untersucht worden. Bei 406 wurde eine Lepra entdeckt. Dies ergibt eine Inzidenz von 329 auf 100.000 Kontaktpersonen, was weit über der weltweiten Inzidenzrate der Lepra liegt.

Die aktive Fallsuche hat sich als notwendig erwiesen, da noch immer viele Erkran­kungen erst erkannt werden, wenn es bereits zu Behinderungen vom Grad 2 ge­kommen ist. Als solche werden sichtbare und bleibende Deformationen an Händen oder Füßen oder schwere Sehstörungen bezeichnet. Eine Lepra ist zwar heilbar, einmal aufgetretene Läsionen bleiben jedoch bestehen.

Die Behandlung der Lepra erfolgt seit den 1980er-Jahren mit einer Kombination aus Rifampicin, Dapson und Clofazimin („multi drug therapy“, MDT). Als Second-Line-Medikamente stehen Oxalacin, Minocyclin und Clarithromycin zur Verfügung. Die Behandlung ist in der Regel erfolgreich. Es hat in den letzten Jahren jedoch immer wieder Berichte über Resistenzen gegen einzelne oder mehrere Wirkstoffe gegeben.

Einem Team um Stewart Cole von der École polytechnique fédérale de Lausanne ist es gelungen, die Ursachen für die Resistenzen zu ermitteln. Die Forscher hatten erst kürzlich ein Verfahren entwickelt, mit dem die Bakterien aus Hautbiopsien gewonnen und deren Erbgut entschlüsselt werden kann (Bisher war die Materialgewinnung sehr schwierig, da in der Hautläsionen nur wenige Bakterien enthalten sind und eine kulturelle Vermehrung der obligat intrazellulären Bakterien bisher nicht gelungen ist).

Mycobacterium leprae hat ein relativ kleines Genom (3,3 Millionen Basenpaare), das sich kaum verändert. Der Grund liegt in der langsamen Zellteilungsrate der Bakterien und in einer effektiven DNA-Reparatur. Die hohe Konstanz der DNA würde normalerweise die Entwicklung von Resistenzen verhindern. Cole stieß bei der Sequenzierung des Genoms von 154 Bakterien jedoch auf 8 Exemplare, bei denen einzelne DNA-Reparaturgene verloren gegangen waren und die deshalb ungewöhnlich viele Mutationen aufwiesen.

Einige dieser Mutation waren für die Resistenz der Erreger verantwortlich. Ohne DNA-Reparatur steigt jedoch langfristig das genetische Chaos, sodass das Überleben der Bakterien gefährdet ist. Cole vergleicht deshalb die Strategie, auf eine DNA-Reparatur zu verzichten, um eine Resistenz gegen die Medikamente zu ermöglichen, als russisches Roulette. Es bleibt deshalb zweifelhaft, ob sich Resistenzen tatsächlich ausbreiten können.

Die Studie klärte nebenbei noch die Frage nach der Herkunft der Lepra. Ursprünglich wurde vermutet, dass sie aus Indien stammt, dem Land mit den gegenwärtig meisten Erkrankungen. Vor einigen Jahren vermutete ein internationales Forscherteam dann, dass die Lepra in Afrika oder im Nahen Osten entstanden ist (Science 2005; 308: 1040–1043). Cole führt die Herkunft in einer genetischen Stammbaumanalyse jetzt auf Ostasien zurück. Dort könnte der gemeinsame Vorläufer aller 154 Bakterien vor etwa 3.700 Jahren entstanden sein. © rme/aerzteblatt.de

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