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Leitlinien berücksichtigen Bedürfnisse älterer Menschen nur ungenügend

Donnerstag, 8. Februar 2018

/dpa

Berlin – Bisher gibt es zu wenige prospektive, randomisiert kontrollierte Studien, die mit multimorbiden, alten Menschen durchgeführt wurden. In Anbetracht des demografischen Wandels forderten Vertreter der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) heute in Berlin eine intensivere altersmedizinische Forschung.

„Die meisten Medikamente, die Ärzte bei alten Patienten einsetzen, wurden in dieser Altersgruppe nie getestet“, kritisierte Cornel Sieber, Vorsitzender der DGIM. Denn Studien werden meist an Patienten mittleren Alters durchgeführt, die genau an der Krankheit leiden, gegen die sich das Mittel richtet – sie sind also auf eine Monopathologie ausgerichtet.

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„Die Ergebnisse aus klinischen Studien einfach auf alte, oft chronisch kranke und multimorbide Patienten zu übertragen, ist meist nicht wissenschaftlich fundiert, möglicherweise sogar riskant“, erklärt der Chefarzt der Klinik für Allgemeine Innere Medizin und Geriatrie am Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg und Direktor des Instituts für Biomedizin des Alterns. Als Beispiel nennt er die Onkologie. „Wir behandeln alte Patienten mit einer Chemotherapie, ohne zu wissen, ob diese nebenwirkungsreiche Therapie vielleicht aufgrund der Multimorbidität angepasst werden müsste. Unklar ist auch, ob eine Dosisreduktion im Vergleich zu keiner Chemotherapie einen Vorteil bringt.“

Im Gegensatz zu alten Menschen müssen Arzneimittel bei Kindern in der entsprechenden Altersklasse geprüft werden, um eine Zulassung zu erhalten. Was in der Pädiatrie bereits gesetzlich vorgeschrieben ist, sollte die Europäische Arzneimittel­agentur (EMA) auch für alte Menschen zur Pflicht machen, fordert der Vorsitzende der DGIM.

Studienendpunkte für alte Menschen anpassen

Auch das Studiendesign müsse für die betagten Patienten angepasst werden. Denn die Behandlungsziele alter Menschen unterscheiden sich von denen jüngerer: Bei ihnen steht aufgrund der verbleibenden Lebenszeit oft nicht die Heilung, sondern Selbständigkeit und Lebensqualität trotz diverser Krankheiten im Vordergrund.

Bereits 2015 bemängelte die Leolpoldina in einer Stellungnahme die mangelnde Evidenz in der Altersversorgung. Sieber ist davon überzeugt, dass dies die Debatte vorangetrieben hat, was man auch an einzelnen Themen im Koalitionsvertrag sehen könne, beispielsweise der sektorenübergreifenden Versorgung und der Pflege.

Einige Fachgesellschaften haben zudem Sektionen eingerichtet, die sich speziell den Bedürfnissen alter Menschen widmen. Dazu zählen unter anderem die Diabetologen und Kardiologen. Zudem gibt es eine S3-Leitlinie zur Demenz. „Das wichtigste wäre aber, Studien auszuschreiben für geriatrische Patienten, die mehrere Medikamente einnehmen“, sagt Sieber. Seitens der pharmazeutischen Industrie sieht der Geriater hier auch künftig kaum Potenzial. „Es wäre die Aufgabe des Bundesministeriums für Bildung und Forschung, diese Studien voranzutreiben.“ © gie/aerzteblatt.de

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Avatar #691359
Staphylococcus rex
am Montag, 12. Februar 2018, 00:05

Falsche Fragestellung für ein ernsthaftes Problem

Leitlinien sind eine Konsequenz des Paretoprinzips (bzw. auch 80/20-Regel):
https://de.wikipedia.org/wiki/Paretoprinzip
Dies gilt im Übrigen nicht nur für Leitlinien, sondern für die ganze evidenzbasierte Medizin. Nur auf diese Weise ist es möglich in klinischen Studien mit einem vertretbaren Aufwand statistisch belastbare Ergebnisse zu bekommen. Das wiederum bedeutet, dass Leitlinien auch nur auf ca. 80% der Patienten anwendbar sind. Die restlichen 20% der Patienten sind derartig komplex, dass hier nicht das Prinzip der leitlinienbasierten Medizin zum Tragen kommt sondern das der individualisierten Medzin.

Gerade multimorbide Patienten sind per Definition hochkomplex und damit außerhalb des Geltungsbereichs der meisten Leitlinien. Natürlich versuchen viele Leitlinien diese Patienten irgendwie zu integrieren, aber spätestens wenn die Leitlinie auf über 100 Seiten angewachsen ist, fragt man sich, wohin das Ganze gehen soll.

Das Grundproblem besteht natürlich trotzdem. Genau genommen haben wir es sogar mit zwei Problemen zu tun. Bei Medikamenten erfolgt die Zulassung und Nutzenbewertung für möglichst homogene Patientenkollektive, deshalb sollte zu einem späteren Zeitpunkt die Nutzenbewertung für hochbetagte und multimorbide Patienten nachgezogen werden. Um Druck auf die Firmen aufzubauen könnte bei Fehlen derartiger Daten die Erstattung reduziert werden. Das andere Problem ist die optimale Strategie beim Priorisieren von Therapiezielen. Ich habe große Zweifel, ob es überhaupt möglich ist, über 10 verschiedene Medikamente optimal einzustellen und dabei auf Dauer eine hohe Compliance zu erreichen. Spätestens wenn die Krankenkasse einen neuen Rabattvertrag abschließt und alle Tabletten plötzlich anders aussehen, geht der Ärger von Neuem los. Aus meiner Sicht wäre hier eine Reduktion der verabreichten Wirkstoffe die bessere Strategie und hier wäre es schön, wenn es Studien geben würde, die bei multimorbiden Patienten die Entscheidung erleichtern könnten, welche Medikamente verzichtbar sind und welche nicht.

Allerdings steht zu befürchten, dass auch die Strategieempfehlungen bei Polypharmazie dem Paretoprinzip unterworfen sind. Im besten Fall sind derartige Empfehlungen für maximal 80% dieser Patientengruppe anwendbar. Für den Rest bedarf es weiterhin der ärztlichen Kunst.
Avatar #110206
kairoprax
am Freitag, 9. Februar 2018, 14:03

wieder eine Leitline? Und wozu?


Eine Leitlinie "Bedürfnisse älterer Menschen" zu erstellen ist gut gemeint. Aber ghut gemeint ist oft das Gegenteil von gut. Welche "Bedürfnisse" haben z.B. normal alt gewordene ältere Menschen andere als abnormal alt gewordene? Sind Demenz oder Arthrosen, ist Altersdiabetes oder Harninkontinenz normal oder abnormal? Und führt auch nur eines der Genennaten zu besonderen "Bedürfnissen"
Wir stoßen hier an die Grenzen der Leitlinienmedizin, wie überhaupt die Leitlinien oft genug an Grenzen stoßen.
Es ist wohl so, daß die Multimorbidität bei älteren Menschen mehr Aufmerksamkeit erfordert als die typischen Akuterkrankungen bei Jüngeren.
Aber Multimorbidität ist kein feststehendes Syndrom, genauso wenig wie ältere Menschen ein einheitliches Krankheitsmustwer aufweisen.
Es dürfte Good Clinical Practice sein, daß man versucht, die Zahl der verabreichten Medikam,ente in vernünftigen grenzen zu halten. Wie sollte es aber möglich sein, hierfür einen allgemeingültigen Algorhitmus zu formulieren?
Im Grunde genommen spricht das polymorphe Bild der Krankheiten älterer Menschen geradezu gegen Leitlinien.
Leitlinien - man möge mir das nachsehen - sind in der Regel unnötig. Bei den meisten Krankheiten haben sich längst Behandlungsstandards herauskristallisiert. Die meisten Leitlinien sin zum einen S1-Leitlinien und die wenigen S3-Leitlinien betreffen Volkskrankheiten oder häufige Krankheiten. Es mangelt a) an Leitlinienempfehlungen für so seltene Krankheiten, daß man im Alltag nach Hilfe rufen möchte, und b) versagen die Leitlinie regelemäßig dann, wenn Sonderfälle, Komplikationen oder Konttaindikationen auftreten.
Also, wozu überhaupt Leitlinien?
Und weiter, wozu im Besonderen solche fürm ältere Menschen?
LNS

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