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Medizin

Brustkrebs: Weiche Chemotherapie statt Docetaxel bei älteren Patientinnen

Montag, 12. Februar 2018

Studien schließen multimorbide und alte Patienten meist aus. Dabei machen diese etwa in der Onkologie (hier Bsp.: Chemotherapie) einen großen Anteil der Patienten aus. /Monkey Business, stock.adobe.com

Leuven/Brüssel – Brustkrebspatientinnen mit einem lokal fortgeschrittenen oder metastasierten Mammakarzinom erhalten als erste zytostatische Therapie Docetaxel in Kombination mit anderen Medikamenten. Dabei könnte eine „weichere“ metrono­mische Chemotherapie mit Cyclophosphamid in Kombination mit einer AntiHER2-Therapie für hochbetagte Patientinnen von Vorteil sein. Zu diesem Ergebnis kommt ein internationales Autorenteam in einer Multicenterstudie, die im Lancet Oncology publiziert wurde (2018; doi: 10.1016/S1470-2045(18)30083-4).

In der Studie der European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) untersuchten die Forscher Patienten im fortgeschrittenen Durchschnittsalter von 76,7 Jahren – eine Altersgruppe, die von pharmazeutischen Studien meist nicht berück­sichtigt wird. Dabei sollten gerade bei diesen oft multimorbiden Patienten neben­wirkungsreiche Therapien, die die Lebensqualität einschränken, bedacht werden. Das Ziel, das die EORTC-Forscher verfolgt haben, war es, das Gleichgewicht zwischen reduzierter Toxizität und maximaler Wirksamkeit zu finden.

Metronomische Chemotherapie verbessert progressionsfreies Überleben

An der randomisierten Phase-2-Studie, die an 30 Zentren in 8 europäischen Ländern durchgeführt wurde, nahmen 80 geriatrische und teils gebrechliche Patientinnen mit einem aggressiven Brustkrebs-Subtyp (HER2-positiv) teil. Sie erhielten entweder eine intravenöse Therapie mit den monoklonalen Antikörpern Trastuzumab und Pertuzumab (TP) oder eine Kombination aus TP und einer metronomischen Chemotherapie mit Cyclophosphamid (TPM, 50 mg/ Tag oral).

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Als Zweitlinientherapie stieg ein Teil der Patientinnen aus beiden Gruppen auf Trastuzumab-Emtansin (T-DM1) um. Der Vergleich zeigte, dass die TPM-Kombination sehr wirksam war und gleichzeitig eine für die Altersgruppe akzeptable Toxizität vorzuweisen hatte. Ohne das Zytostatikum reduzierte sich das progressionsfreie Überleben von fast 13 Monaten auf 5,6 Monate.

„Wir wissen, dass das Chemotherapeutikum Docetaxel in Kombination mit TP bei jüngeren Patientinnen mit HER2-positivem metastasierendem Brustkrebs wirksam ist. Aber Docetaxel ist eine klassische Chemotherapie, die besonders bei älteren Frauen signifikant toxisch wirken und somit die Lebensqualität beeinträchtigen kann“, sagt Erstautor Hans Wildiers vom University Hospital Leuven in Belgien. Dabei könne gerade in der Palliation die Lebensqualität und die Vermeidung toxischer Neben­wirkungen genauso wichtig sein wie das Überleben, sagt Wildiers.

Wir haben festgestellt, dass wir mit einer sanften Therapie das Tumorwachstum bei einem signifikanten Anteil von gebrechlichen Patienten über lange Zeiträume hinaus verzögern könnten. Hans Wildiers, University Hospital Leuven

Die Ergebnisse ermutigen ihn und seine Kollegen. „Wir haben festgestellt, dass wir mit einer sanften Therapie das Tumorwachstum bei einem signifikanten Anteil von gebrechlichen Patienten über lange Zeiträume hinaus verzögern könnten.“ TPM und T-DM1 würden es ermöglichen, ein toxischeres Chemotherapeutikum wie Docetaxel bei diesen Patienten zu verzögern oder sogar ganz zu vermeiden, ist Wildiers überzeugt.

Der gemessene Hauptendpunkt ‚Progressionsfreies Überleben‘ verliert bei Hochbetagten gegenüber Endpunkten zur Lebensqualität an Bedeutung.Martin Wehling, Medizinische Fakultät Mannheim

Martin Wehling, Direktor der Abteilung für Klinische Pharmakologie an der Medi­zinischen Fakultät Mannheim der Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg, ist jedoch nur bedingt zufrieden mit dem Studiendesign: Zwar erfülle die Studie den Wunsch nach Studien speziell für ältere Patienten. Allerdings handle es sich bei den hier genutzten geriatrisch orientierten Endpunkten wie ADL (Activities of Daily Living) oder IADL (Instrumental ADL) wiederum nur um eingeschränkt valide explorative Endpunkte. Sie könnten bestenfalls Hypothesen generieren.

„Der gemessene Hauptendpunkt ‚Progressionsfreies Überleben‘ verliert bei Hochbe­tagten gegenüber Endpunkten zur Lebensqualität an Bedeutung, was die Forscher vermutlich aus statistischen Gründen nicht vollständig umgesetzt haben“, sagt Wehling. Im Fokus von Studien mit geriatrischen Patienten sollten aufgrund der verbleibenden Lebenszeit nicht die Heilung, sondern Selbstständigkeit, Lebensqualität und die Vermeidung toxischer Nebenwirkungen stehen.

Studien für ältere Menschen fehlen

Nachdem erst kürzlich auch die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin fehlende Studien bei älteren Menschen kritisiert hat, appelliert jetzt auch Denis Lacombe, EORTC-Generaldirektor, an die Behörden: „Ältere Menschen, insbesondere gebrechliche, sind genauso ein Sonderfall wie Kinder.“ Man dürfe nicht davon ausgehen, dass ein Medikament, das bei Erwachsenen wirkt, gleichsam auch bei älteren Menschen wirken würde. „Wir hoffen, dass die Aufsichtsbehörden unsere Ansichten hören.“ Sie sollten die Industrie dazu zu ermutigen, auch Studien mit gebrechlichen Patienten durchzuführen, die einen großen Anteil der Krebspatienten ausmachen.

Die Pharmaunternehmen zögern aus verschiedenen Gründen, Studien mit älteren Menschen zu unterstützen, sagen die Forscher. Der Nutzen für Unternehmen sei gering und die zu erwartende Toxizität könne neue Wirkstoffe in einem schlechten Licht präsentieren.

Zwar hat die International Society of Geriatric Oncology (SIOG) Leitlinien für die Behandlung von Brustkrebs bei alten Patienten herausgegeben. Die Fachgesellschaft räumt aber ein, dass hier in vielen Kapiteln die Evidenz fehlt (Lancet 2012), da multimorbide und alte Patienten meist von Studien ausgeschlossen würden. Dabei sind sie laut einer Studie im Journal of Clinical Oncology ebenso gewillt, an Studien teilzunehmen, wie jüngere Brustkrebspatientinnen. © gie/aerzteblatt.de

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