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Medizin

Neue kanadische Praxisleitlinie warnt Hausärzte vor Überbewertung von Cannabis

Mittwoch, 21. Februar 2018

/Africa Studio, stock.adobe.com

Alberta – Eine neue kanadische Praxisleitlinie für Hausärzte zur Verschreibung von Medizinalcannabis betont die begrenzte Evidenz, die für das Arzneimittel zum jetzigen Zeitpunkt vorliegt. Mit 4 Ausnahmen rät das Expertenkommitee daher vom Einsatz bei den 4 bisher am besten untersuchten Indikationen ab. Die Praxisleitlinie „Simplified Guideline for Prescribing Medical Cannabinoids in Primary Care“ ist im Canadian Family Physican erschienen (2018; Feb; 64(2): 111–120).

Die Leitlinie wurde von einem 10-köpfigen Komitee verschiedener Facharztgruppen, darunter ein Apotheker, eine Krankenschwester und ein Patientenvertreter beauf­sichtigt. Das Autorenteam überprüfte die Wirkung von Mediznalcannabis bei der Behandlung von Schmerzen, Spastik, Übelkeit und Erbrechen, sowie deren Neben­wirkungen und Schäden.

Die Forscher fanden heraus, dass die Anzahl der randomisierten Studien mit medizi­nischem Cannabis in den meisten Fällen sehr begrenzt oder gar nicht vorhanden ist. Die Stichprobengrößen und der Beobachtungszeitraum waren eher gering.

Zu einem ähnlichen Ergebnis kam bereits eine Metaanalyse (CaPRis) von mehr als 2.000 Studien. Dazu äußerte sich Josef Mischo in der Bundes­ärzte­kammer bei einem Erfahrungsaustausch zu suchtmedizinischen Themen am 27. November 2017 in Berlin:„Wir wissen noch viel zu wenig darüber, ob und wie Arzneimittel auf Cannabisbasis wirken. Die Studienlage hierzu ist deutlich schwächer, als in der Öffentlichkeit allgemein angenommen wird.“ 

Cannabis: Mehr hochwertige Studien gefordert

Eine neue Meta-Analyse (CaPRis) von mehr als 2 000 Studien zeigt: Es gibt wenig Evidenz für den Einsatz von cannabinoidhaltigen Arzneimitteln. Mit dem Freizeitkonsum von Cannabis sind vielfältige gesundheitliche Risiken verbunden. Patienten mit einer „schwerwiegenden Erkrankung“ haben seit dem 10. März Anspruch auf Versorgung mit medizinischem Cannabis oder cannabinoidhaltigen Arzneimitteln

„In den meisten Fällen reden wir über eine einzige Studie, die oft schlecht durchgeführt wurde“, bestätigt auch Michael Allan, Direktor für evidenzbasierte Medizin an der Universität von Alberta und Projektleiter für die Leitlinie. Zur Behandlung von Depressionen würden gar keine Studien vorliegen. Bei Angst gebe es eine randomisiert kontrollierte Studie mit 24 Patienten, die oral Cannabidiol eingenommen hatten (JAMA 2015). Diese hält Allan aufgrund des Studiendesigns für unzureichend, um eine Therapie mit Medizinalcannabis zu verordnen. In der Praxisleitlinie raten die Experten zudem aufgrund der schlechten Datenlage vom Einsatz von Medizinalcannabis ab bei: Kopfschmerzen, akuten Schmerzen, rheumatischen Schmerzen, genereller Übelkeit und Erbrechen, genereller Spastik.

Anzahl kontrollierter klinischer Studien zu Indikationen, die sich in der kanadischen Praxisleitlinie als geeignet herausgestellt haben:

  • Übelkeit und Erbrechen aufgrund Krebs-Chemotherapie oder Strahlentherapie: 33 Studien mit 1.581 Patienten
  • Neuropathische oder chronische Schmerzen: 10 Studien mit 973 Patienten
  • Spastik bei multipler Sklerose: 2 Studien mit 1.740 Patienten

Quelle: Verordnungshilfe für Ärzte; Critical review in Plant Science 2017

Geeignete Indikationen

Nur eine handvoll spezifischer Indika­tionen kann laut der Praxisleitlinie basierend auf randomisiert-kontrollier­ten Studien mit medizinischen Cannabis behandelt werden – auch wenn die Vorteile in der Regel gering waren. Sofern andere Therapien fehlgeschlagen sind, gibt die Praxisleitlinie eine schwache Empfehlung für chronische neuro­pathische (Nerven-)Schmerzen, palliative Krebsschmerzen, Spastik im Zusammenhang mit Multipler Sklerose oder Rückenmarksverletzungen sowie Übelkeit und Erbrechen aufgrund einer Chemotherapie.

Bei Nervenschmerzen zeigten 30 % der Patienten, denen ein Placebo verab­reicht wurde, eine moderate Verbesserung ihrer Schmerzen, während 39 % dieselbe Wirkung bei medizinischen Cannabinoiden hatten. Bei Patienten mit Muskelspastizität zeigten 25 % der Placeboteilnehmer eine moderate Verbesserung gegenüber 35 % bei medizinischem Cannabis. Am besten ist die Wirkung von medizinischem Cannabis bisher bei Chemotherapie-Patienten mit Übelkeit und Erbrechen nachgewiesen. Knapp die Hälfte der Patienten, die wegen ihrer Symptome Cannabinoide einnahmen, litten unter Übelkeit und Erbrechen, verglichen mit 13 % unter Placebo. Die Schlussfolgerung der CaPRis-Studie zu dieser Indikation lautete hingegen: Cannabinoide zeigten in methodisch unzureichenden alten Studien eine signifikant bessere antiemetische Wirkung im Vergleich zu Placebo und konventionellen Antiemetika.

„Angesichts der inkonsistenten Natur der medizinischen Marihuanadosierung und der möglichen Risiken des Rauchens empfehlen wir auch, dass Patienten zuerst künstliche Cannabinoide ausprobieren, bevor sie medizinisches Marihuana rauchen“, empfiehlt Allan.

Eindeutigere Ergebnisse für Nebenwirkungen

Während die Beweise für medizinische Cannabinoide begrenzt waren, zeigten sich sowohl häufige als auch konsistente Nebenwirkungen. Etwa 11 % der Patienten vertrugen medizinische Cannabinoide nicht, im Gegensatz zu 3 % der Patienten, die Placebo erhielten. Häufige Nebenwirkungen waren Sedierung (50 % versus 30 %), Schwindel (32 % versus 11 %) und Verwirrung (9 % versus 2 %).

Allan sagt aber auch, dass die Empfehlungen der Leitlinie nicht final seien, sie könnten sich durch aussagekräftigere Studien ändern.  © gie/aerzteblatt.de

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