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Medizin

US-Leitlinie empfiehlt Stuhltransplantation bei Clostridium difficile

Mittwoch, 21. Februar 2018

Clostridium-difficile-Bakterien /CDC, Janice Carr

Atlanta – Zwei US-Fachgesellschaften empfehlen zur Behandlung einer Clostridium-difficile-assoziierten Diarrhö (CDAD) erstmals auch die fäkale Mikrobiota-Transplan­tation, also die Übertragung von Stuhlproben eines gesunden Spenders. Die neue Leitlinie der Infectious Diseases Society of America (IDSA) und der Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) wurde in Clinical Infectious Diseases (2018; doi: 10.1093/cid/cix1085) veröffentlicht.

Der häufige Einsatz von oralen Antibiotika, insbesondere von Fluorchinolonen, Cephalosporinen und Clindamycin hat in den letzten Jahrzehnten zu einem deutlichen Anstieg von schweren Infektionen mit C. difficile geführt. In den USA sind CDAD jährlich für 500.000 Erkrankungen verantwortlich, von denen 15.000 bis 30.000 tödlich enden. Die jährlichen Behandlungskosten werden auf mehr als 4,8 Milliarden US-Dollar allein durch Kranken­haus­auf­enthalte geschätzt.

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Die Diagnose und Therapie hat sich in den letzten Jahren deutlich verbessert, sodass sich IDSA und SHEA veranlasst sehen, ihre Leitlinie aus dem Jahr 2010 zu aktualisieren. Der Nachweis von C. difficile ist heute leicht mit Gensonden („nucleic acid amplifi­cation tests“ NAAT) möglich, die in den USA mittlerweile von 70 Prozent der Labore benutzt wird. 

Die Methode ist hochempfindlich, möglicherweise zu empfindlich, da der Nachweis von C. difficile im Stuhl nicht unbedingt beweist, dass der Durchfall durch das Bakterium verursacht wird. Um eine Überdiagnose zu vermeiden, sollte der NAAT nur dann eingesetzt werden, wenn sichergestellt ist, dass die Patienten keine Laxanzien eingesetzt haben und es zu 3 oder mehr ungeformten Stühlen innerhalb der vergangenen 24 Stunden gekommen ist.

Das Team um Clifford McDonald von den Centers for Disease Control and Prevention weist außerdem darauf hin, dass nicht jede CDAD behandelt werden muss. Bei vielen Patienten würde sich die Darmflora nach dem Absetzen der Antibiotika von selbst erholen.

Die effektivsten Mittel zur Behandlung der CDAD sind Vancomycin und Fidaxomicin. Dies bedeutet nach Ansicht von IDSA und SHEA jedoch nicht, das nach der Diagnose immer nach diesen beiden Antibiotika gegriffen werden sollte. In vielen Fällen könnte zunächst ein Versuch mit Metronidazol unternommen werden (sofern dieses Mittel nicht für die CDAD verantwortlich sei).

Bei einer wiederholten CDAD kann zunächst eine orale Vancomycin-Therapie mit gepulster Dosierung und anschließender ausschleichender Dosierung versucht werden. Auch eine Standardbehandlung mit anschließender Gabe von Rifaximin oder Fidaxomicin gehört zu den Optionen.

Wenn diese Strategien nicht zum Erfolg führen, sollte eine fäkale Mikrobiota-Trans­plantation erwogen werden. Die Leitlinien geben eine klare A-Empfehlung, obwohl die Evidenz nur als mittelgradig eingestuft wird („strong recommendation, moderate quality of evidence“). Sie stützt sich mittlerweile auf 4 randomisierte klinische Studien. In der größten dieser Studien wurde eine Heilungsrate von etwa 50 % für den ersten Versuch erreicht. Bei 2 Versuchen stieg sie auf 75 und bei 3 oder mehr Versuchen auf etwa 90 % an. Das ist nach Einschätzung der Fachgesellschaften mehr, als derzeit mit der erneuten Gabe von Antibiotika zu erreichen ist. © rme/aerzteblatt.de

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