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Medizin

Gelenkersatz: Kostensparende Hybridstrategie zur VTE-Prophylaxe in Studie effektiv

Sonntag, 25. Februar 2018

/M. Dörr & M. Frommherz, stockadobecom

Halifax/Kanada – Die medikamentöse Prophylaxe von venösen Thromboembolien (VTE) mit einem oralen Antikoagulans, die heute nach einer Endoprothetik von Hüft- oder Kniegelenk empfohlen wird, kann nach fünf Tagen mit ASS weitergeführt werden, ohne dass mit einem Anstieg der thrombotischen Ereignisse gerechnet werden muss. Dies zeigen die Ergebnisse einer großen randomisierten Studie im New England Journal of Medicine (2018; 378: 699–707).

Die hohen Kosten der Nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien (NOAK) haben dazu geführt, dass viele Kliniken zur VTE-Prophylaxe weiterhin nieder­mole­kulare Heparine (NMH) einsetzen, die ebenfalls effektiv, wegen der notwendigen subkutanen Injektionen jedoch umständlicher sind, vor allem, wenn der Patient die Behandlung nach der Entlassung aus der Klinik selbstständig durchführen soll.

Die EPCAT-II-Studie („Extended Venous Thromboembolism Prophylaxis Comparing Rivaroxaban to Aspirin Following Total Hip and Knee Arthroplasty“) hat deshalb untersucht, ob die NOAK-Behandlung nach 5 Tagen beendet und durch eine ASS-Prophylaxe ersetzt werden kann.

An der Studie nahmen an 15 universitären Zentren in Kanada insgesamt 3.424 Patienten (davon 1.804 nach Hüftgelenkersatz und 1.620 nach Kniegelenkersatz) im mittleren Alter von 62,8 Jahren teil. 

Alle Patienten erhielten nach der Operation zunächst über 5 Tage eine VTE-Prohylaxe mit dem NOAK Rivaroxaban (10 mg/die). Danach wurden die Patienten auf 2 Gruppen randomisiert. Die 1. Gruppe setzte die Prophylaxe mit Rivaroxaban (10 mg/die) fort, während die andere auf eine Prophylaxe mit Acetylsalicylsäure (ASS 81 mg/die) wechselte. Die Dauer der Prophylaxe betrug nach Kniegelenkersatz 5 plus 9 Tage und nach Hüftgelenkersatz 5 plus 30 Tage. (Patienten die vor der Operation bereits aus anderen Gründen ASS einnahmen, führten die Behandlung  in beiden Gruppen fort).

Während der Nachbeobachtungszeit von 90 Tagen kam es in der ASS-Gruppe bei 11 von 1.707 Patienten (0,64 %) und in der Rivaroxaban-Gruppe bei 12 von 1.717 Patienten (0,70 %) zu einer symptomatischen proximalen tiefen Venenthrombose oder einer Lungenembolie. Die Differenz von 0,06 Prozentpunkten lag weit unterhalb der vor Studienbeginn bei 1 % festgelegten Grenze der Non-Inferiorität, die zudem weit außerhalb des 95-%-Konfidenzintervall-Intervalls (minus 0,55 bis 0,66) lag. 

Es gab nur einen Todesfall: Ein Patient der ASS-Gruppe, der ein neues Kniegelenk erhalten hatte, starb 31 Tage nach Randomisierung und 17 Tage nach Abschluss der Aspirin-Prophylaxe an einer Lungenembolie. 

15 Patienten erlitten schwere Blutungskomplikationen: Darunter waren 8 Patienten (0,47 Prozent) aus der ASS-Gruppe und 5 Patienten (0,29 Prozent) aus der Rivaroxaban-Gruppe. Auch hier war die Differenz von 0,18 Prozentpunkten mit einem 95-%-Konfidenzintervall von minus 0,65 bis 0,29 % nicht signifikant. 

Klinisch relevante Blutungen traten bei 22 Patienten (1,29 %) in der ASS-Gruppe und bei 17 Patienten (0,99 %) in der Rivaroxaban-Gruppe auf. Die Differenz von 0,30 Prozentpunkten (minus 1,07 bis 0,47) war ebenfalls nicht signifikant. Alle Blutungen traten im Operationsgebiet auf und ereigneten sich innerhalb der ersten 10 Tage nach der Randomisierung, sodass sie noch die Folge der 5-tägigen Behandlung mit Rivaroxaban gewesen sein könnten.

Beide Strategien haben sich damit als gleichwertig erwiesen und für den Editorialisten David Garcia von der Universität von Washington in Seattle steht fest, dass die Ergebnisse der Studie die VTE-Prophylaxe an vielen Kliniken verändern wird (in dem Sinne, dass die ingesamt teure Therapie mit einem teuren NOAK jetzt attraktiver wird, wenn sie nach 5 Tagen wieder beendet werden kann). 

Die insgesamt niedrige Rate von VTE-Ereignissen dürfte damit zusammenhängen, dass relativ wenige Patienten der Studie eine VTE in der Vorgeschichte hatten (2,2 %), vorher bereits operiert worden waren (3,4 %), an Krebs litten (2,5 %) oder Raucher waren (9,5 %). Es ist deshalb nicht ganz sicher, dass die Ergebnisse auf Patienten mit einem erhöhten VTE-Ausgangsrisiko übertragbar sind.  

In der 2013 publizierten EPCAT I-Studie hatten die gleichen Autoren zeigen können, dass auch nach einer anfänglichen VTE-Prophylaxe mit niedermolekularem Heparin nach 10 Tagen gefahrlos auf ASS gewechselt werden kann. © rme/aerzteblatt.de

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Avatar #688520
lockelo
am Dienstag, 27. Februar 2018, 08:23

Dr. med L. Kaiser

Auf 1x wird ASS zur Prophylaxe venöser Thrombosen gegeben??
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