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Verhindert Dosissteigerung der inhalativen Steroide bei Asthma drohende Exazerbation?

Montag, 5. März 2018

/dpa

Nottingham/Madison – Der verbreitete Ratschlag an Asthmapatienten, die Dosis der inhalativen Steroide zu verdoppeln, wenn sich ein Anfall ankündigt, konnte bisher in Studien nicht belegt werden. Eine pragmatische Studie im New England Journal of Medicine (2018; doi: 10.1056/NEJMoa1714257) erreichte bei Jugendlichen und Erwachsenen durch die Vervierfachung der Dosis nur eine leichte Reduktion der Exazerbationen. In einer weiteren Studie an Kindern war eine Verfünffachung der Dosis unwirksam, führte laut dem Bericht im New England Journal of Medicine (2018; doi: 10.1056/NEJMoa1710988) jedoch zu Wachstumsstörungen.

Inhalative Glukokortikoide sind heute die Grundlage der Asthmatherapie, da sie die Zahl der Exazerbationen senken und langfristig das Fortschreiten der Erkrankung abschwächen. Sie können jedoch nicht jeden schweren Asthmaanfall verhindern. Viele Ärzte raten den Patienten bei einer drohenden Exazerbation, die Dosis der inhalativen Steroide zu erhöhen. Häufig wird zur Verdopplung der Dosis geraten.

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Dieser Ratschlag mag intuitiv verständlich sein und er findet sich auch in den Leitlinien der Global Initiative for Asthma (GINA). Er ist jedoch nicht durch Studien belegt, wie eine Übersicht der Cochrane Collaboration jüngst ergab. Die präventive Erhöhung der Dosis könnte sogar schädlich sein, weil auch jene Patienten mit einer erhöhten Dosis exponiert werden, bei denen es gar nicht zu einer Exazerbation gekommen wäre. 

Die Ergebnisse aus zwei randomisierten Studien, die auf der Jahrestagung der American Academy of Allergy, Asthma & Immunology (AAAAI) in Orlando/Florida vorgestellt wurden, dürften zu weiteren Diskussionen führen. 

An der „FourFold Asthma Study“ (FAST) nahmen an mehreren britischen Zentren 1.922 erwachsene und jugendliche Patienten teil, deren Asthma durch Glukokortikoide – eventuell kombiniert mit langwirkenden Beta-Agonisten – nur teilweise kontrolliert wurde. Bei jedem Patienten war es im Jahr vor Beginn der Studie noch zu einer schweren Exazerbation gekommen. Im folgenden Jahr wurde die Hälfte der Teilnehmer gebeten, beim ersten Anzeichen eines drohenden Anfalls die Dosis des inhalativen Steroids zu vervierfachen.

Als Auslöser diente die „Zone 2“ einer Leitlinie der Stiftung Asthma UK. Die Kriterien sind ein erhöhter Bedarf an Bedarfsmedikamenten (Beta-2-Agonisten oder Antiko­linergika), Schlafstörungen oder ein Abfall des Peak-Floss auf unter 80 Prozent des persönlichen Wertes. Die andere Hälfte der Teilnehmer sollte nichts weiter unter­nehmen und sich im Fall einer Exazerbation in ärztliche Behandlung begeben.

Im Verlauf des Jahres kam es bei 562 von 957 Teilnehmern der Vervierfachungs-Gruppe zu einem „Zone 2“-Alarm. Bei 420 Patienten (45 Prozent von 957 Teilnehmer) kam es trotz der Erhöhung der inhalativen Steroide zu einer Exazerbation. In der Kontroll­gruppe trat bei 552 von 956 Teilnehmern der „Zone 2“-Alarm auf und bei 484 Teil­nehmern (52 Prozent von 956 Teilnehmern) entwickelte sich daraus eine Exazerbation. 

Das Team um Timothy Harrison von der Universität Nottingham  ermittelte eine adjustierte Hazard Ratio von 0,81, die mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 0,71 bis 0,92 statistisch signifikant war. Die präventive Vervierfachung der inhalativen Steroide hatte demnach das Risiko einer Exazerbation zum 19 Prozent gesenkt. Die Number needed to treat, um eine Exazerbation zu verhindern, betrugt 15 (9 bis 43). 

Die britischen Autoren hatten einen Rückgang um 30 Prozent erhofft. Das Ergebnis blieb damit hinter den Erwartungen zurück. Harrison ist dennoch zufrieden, weil die Studie erstmals gezeigt habe, dass eine Vervierfachung der Dosis eine drohende Asthma-Exazerbation verhindern kann. Immerhin mussten statt 18 Patienten in der Kontrollgruppe nur drei wegen der Exazerbation hospitalisiert werden. 

Der Nachteil der vierfachen inhalativen Steroiddosis war ein Anstieg der Infektionen. Dies war in erster Linie ein oraler Candida-Befall. In der Vervierfachungs-Gruppe starb jedoch ein Patient an einer Pneumonie. Die näheren Umstände konnten jedoch nicht geklärt werden.

An der zweiten Studie (Step Up Yellow Zone Inhaled Corticosteroids to Prevent Exacerbations, STICS) hatten 254 Kinder im Alter von 5 bis 11 Jahren mit leichtem bis mittelschwerem persistierendem Asthma teilgenommen. Alle hatten im Jahr zuvor mindestens eine Exazerbation erlitten, obwohl sie mit inhalativen Glukokortikoiden behandelt wurden. 

Die Studie sah vor, das sie bei ersten Anzeichen einer erneuten Exazerbation („gelbe Zone“) die Dosis des inhalativen Glukokortikoids für sieben Tage verfünffachen (hoch­dosierte Gruppe) oder mit der ursprünglichen Behandlung (niedrig dosierte Gruppe) fortfahren sollten. Primärer Endpunkt war die Zahl der Exazerbationen, die den Einsatz eines oralen Glukokortikoids erforderlich machte. 

Im Verlauf der Studie kam es bei 80 von 94 Patienten der Hochdosis-Gruppe zu 192 Gelbzonen-Episoden gegenüber 203 Episoden bei 88 von 98 Patienten in der Niedrigdosisgruppe. Insgesamt 38 Teilnehmer in der Hochdosisgruppe und 30 in der Niedrigdosisgruppe erlitten mindestens eine schwere Asthma-Exazerbation, die mit systemischen Glukokortikoiden behandelt wurde. Dies entspricht einer Rate von 0,48 Exazerbationen pro Jahr in der Hochdosisgruppe und 0,37 Exazerbationen pro Jahr in der Niedrigdosisgruppe.

Daniel Jackson von der University of Wisconsin School of Medicine and Public Health in Madison und Mitarbeiter errechnen eine relative Rate von 1,3, die mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 0,8 bis 2,1 sogar ein signifikant schlechteres Ergebnis für die Hochdosisgruppe anzeigte. Hinzu kommt noch, dass der Einsatz der hoch­dosierten Steroide zu einer Wachstumsstörung führte, was eine ernsthafte Konsequenz ist, auch wenn der Unterschied mit 0,23 cm im Jahr relativ gering ausfiel.

Die Ergebnisse der beiden Studien dürften unter Therapeuten für Diskussionen sorgen. Ein Vorteil der britischen Studie war, dass sie die Behandlung sehr gut auf jene Patien­ten beschränkte, die ohne eine Erhöhung der Dosis auf jeden Fall eine Exazer­bation erlitten hätten. In der US-Studie war dies deutlich seltener der Fall, weshalb dort mehr Kinder unnötigerweise mit einer hohen Dosis von inhalativen Steroiden exponiert wurden. Der Editorialist Philip Bardin von der Monash University in Melbourne lehnt deshalb die präventive Gabe ab. Zumindest bei Kindern sei dies eine gescheiterte Strategie zur Verhinderung von Exazerbationen, schreibt er.

© rme/aerzteblatt.de

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