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Medizin

US-Internisten lockern HbA1c-Ziele für Typ-2-Diabetes

Dienstag, 6. März 2018

/Kwangmoo, stock.adobe.com

Philadelphia – Das American College of Physicians (ACP), die führende US-Fach­gesell­schaft von Internisten, empfiehlt in einer neuen Leitlinie in den Annals of Internal Medicine (2018; doi: 10.7326/M17-0939) weniger anspruchsvolle Blutzucker­kontroll­ziele für Patienten mit Typ-2-Diabetes. Bei den meisten Patienten sollte ein HbA1c-Wert von 7 bis 8 Prozent angestrebt werden statt der von den Diabetes-Fachverbänden geforderten 6,5 bis 7 Prozent.

Der HbA1c-Wert ist ein Maß für den durchschnittlichen Blutzuckerspiegel der letzten zwei oder drei Monate. Ab einem HbA1c-Wert von 6,5 Prozent liegt ein Diabetes mellitus vor. Die Diabetesfachgesellschaften fordern folglich, dass der HbA1c-Wert auf unter 6,5 Prozent gesenkt wird. Dies gelingt anfangs noch mit Metformin. Nach einiger Zeit benötigen die Patienten jedoch meist mehrere Wirkstoffe, zu deren Neben­wirkungen häufig eine Gewichtszunahme gehört, die eine wesentliche Ursache der Erkrankung ist. Außerdem steigt mit der Dauer der Therapie die Gefahr von Hypoglykämien, die Gesundheit und Leben der Patienten gefährden. 

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Das ACP rät deshalb, dass die glykämische Kontrolle bei Patienten mit Typ-2-Diabetes nach Abwägen von Nutzen und Risiken der Pharmakotherapie und unter Berück­sichtigung von Patientenpräferenzen, allgemeiner Gesundheit und Lebenserwartung der Patienten sowie der Behandlungsbelastung und den Behandlungskosten persona­lisiert wird (Guidance Statement 1). Mit dieser allgemein gehaltenen Position dürfte die American Diabetes Association (ADA) oder auch die American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) noch einverstanden sein.

Im Guidance Statement 2 heißt es dann aber, dass die Ärzte bei den meisten Patienten mit Typ-2-Diabetes einen HbA1c-Wert zwischen 7 und 8 Prozent anstreben sollten. AACE/ADA empfehlen hier einen Zielwert von 6,5 Prozent. Dies ist jedoch nach Ansicht des ACP nicht realistisch (beziehungsweise nur mit mehreren Wirkstoffen zu erreichen), und die Vorteile einer intensiven Blutzuckersenkung seien nicht erwiesen. Sie können einigen Patienten sogar schaden. Das ACP begründet dies mit den Ergebnissen von fünf randomisierten klinischen Studien.

Dazu gehört die ACCORD-Studie, die einen HbA1c-Wert von unter 6,0 Prozent anstrebte, was aber zum Anstieg von Gesamtsterblichkeit, Herz-Kreislauf-Todesfällen und hypoglykämischen Ereignissen führte. Die Studie musste deshalb vorzeitig abgebrochenen werden.

Dieses Schicksal blieb der ADVANCE-Studie, die einen HbA1c-Wert von unter 6,0 Prozent anstrebte (und erreichte) erspart. Doch auch in dieser Studie konnten weder die Zahl der makrovaskulären Ereignisse, noch die Gesamtmortalität, noch die Zahl der Herz-Kreislauf-Todesfälle signifikant gesenkt werden. Dass die Studie dennoch ihr Ziel erreichte, die Gesamtzahl der makro- und mikrovaskulären Ereignisse zu senken, wurde laut der ACP-Leitlinie nur erreicht, weil die Inzidenz der Nephropathie (die zu den mikrovaskulären Komplikationen gezählt wurde) unter der aggressiven Blutzucker­senkung zurückging. Dieser Erfolg war überwiegend auf die Vermeidung einer Makro­albuminurie zurückzuführen, was aus Sicht des ACP zunächst nur ein Laborwert ist. Hinzu kommt, dass diese Vorteile auch in der ADVANCE-Studie mit einem Anstieg der Hypoglykämien erkauft wurde.

Auch die Ergebnisse der beiden UKPDS-Studien überzeugen die Autoren der ACP-Leitlinie nicht. Die größere UKPDS 33-Studie hat keine Unterschiede in der Zahl der diabetesbedingten Todesfälle, der Gesamtmortalität, der Myokardinfarkte, Schlag­anfälle oder Amputationen erreicht, heißt es in der Leitlinie. In der zweiten kleineren UKPDS 34-Studie wurden diese Endpunkte zwar signifikant gesenkt. Die Leitlinie spielt dies allerdings herunter, die absolute Reduktion der diabetesbedingten Todesfälle und die Gesamtmortalität betrage lediglich 5 beziehungsweise 7 Todesfälle pro 1.000 Patientenjahre. Dagegen sei die Zahl der Hypoglykämien nach der Intensivierung der Blutzuckerkontrolle – die in der älteren Studie durch den Zusatz von Metformin zu der auf  Sulfonylharnstoffen basierenden Therapie erfolgte – deutlich angestiegen. 

Ähnliche Einwände erheben die ACP-Autoren auch zur VADT-Studie, in der durch die intensivierte Blutzuckersenkung kein Rückgang von schweren kardiovaskulären Ereignissen, Tod oder mikrovaskulären Ereignissen erreicht worden sei mit Ausnahme von einer Erhöhung der Albuminurie, die ja für das ACP zunächst nur ein Labor­parameter ist. 

Es ist abzusehen, dass das Guidance Statement 2 den heftigen Widerspruch der Diabetesverbände provozieren wird, und den ersten Medienberichten zufolge ist bereits davon die Rede, dass das ACP den Patienten mit Typ 2-Diabetes die Chance nehme, sich vor den potenziellen Spätkomplikationen der Erkrankung zu schützen. „Furchtbar falsch und regressiv“ zitiert Medscape einen Vertreter der AACE.

Auch das Guidance Statement 3, nach dem bei Patienten, die einen HbA1c—Wert von unter 6,5 Prozent erreicht haben, mit einer „Deintensivierung“ der Therapie begonnen werden sollte, dürften den Grundgedanken von ADA und AACE widersprechen, die am liebsten sehen würden, wenn die Patienten die Werte von Stoffwechsel-gesunden Menschen erreichen, die auch im Alter einen HbA1c—Wert von unter 6,0 Prozent haben. 

Das abschließende Guidance Statement 4 dürfte schon eher konsensfähig sein. Dort wird gefordert, bei Patienten im fortgeschrittenen Alter die Vermeidung von Diabetessymptomen und nicht die Prävention von Spätschäden zu erreichen, was bei einer Lebenserwartung von weniger als 10 Jahren wenig sinnvoll erscheint.

Schlechte Datenlage zu den neueren oralen Antidiabetika

Ein Grund für die widersprüchlichen Empfehlungen der Fachgesellschaften ist die mangelnde Datenlage zu den neueren oralen Antidiabetika. In den letzten Jahren wurde ein gutes Dutzend neuerer Wirkstoffe eingeführt, die in den Zulassungsstudien lediglich den Nachweis einer kurzfristigen sicheren Blutzuckersenkung erbringen mussten.

Die US-amerikanische Zulassungsbehörde FDA fordert von den Herstellern (infolge der Bedenken, die zur Rücknahme von Rosiglitazon geführt haben) zwar sogenannte Endpunktstudien zur kardiovaskulären Sicherheit. Die Auswirkungen auf die übrigen klinischen Spätkomplikationen müssen die Hersteller jedoch nicht untersuchen, obwohl deren Vermeidung das eigentliche Ziel der Therapie des Typ 2-Diabetes ist. © rme/aerzteblatt.de

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