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Medizin

Kombinierte Immuntherapie verlängert Leben in der Ersttherapie bei Nierenkrebs

Freitag, 23. März 2018

Nierenkarzinom (Mikroaufnahme, Vergrößerung 64:1) /dpa

New York – Die Kombination der beiden Checkpoint-Inhibitoren Nivolumab und Ipilimumab hat in einer randomisierten Phase-3-Studie die Überlebenszeiten von Patienten mit fortgeschrittenem Nierenzellkarzinom im Vergleich zur Standardtherapie mit einem Tyrosinkinase-Inhibitor verlängert. Ein signifikanter Vorteil war laut der Publikation im New England Journal of Medicine (2018; doi: 10.1056/NEJMoa1712126) nur bei Patienten mit mittlerem oder ungünstigem Ausgangsrisiko nachweisbar. 

Die Erstbehandlung eines fortgeschrittenen Nierenzellkarzinoms erfolgt heute meistens mit einem Tyrosinkinase-Inhibitor, der die Weiterleitung von Signalen für das Tumorwachstum und die Bildung von Blutgefäßen blockiert. Sunitinib ist neben Pazopanib der bevorzugte Wirkstoff. Checkpoint-Inhibitoren wie Nivolumab (ein PD-Inhibitor) oder Ipilimumab (ein CTLA 4-Inhibitor) werden derzeit nur in der Zweittherapie eingesetzt, wenngleich frühere Erfahrungen mit Interleukin 2 gezeigt haben, dass das Klarzellkarzinom der Niere manchmal gut auf eine Immuntherapie anspricht.

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Der Hersteller von Nivolumab und Ipilimumab hat den kombinierten Einsatz der beiden Checkpoint-Inhibitoren, die einen unterschiedlichen Angriffspunkt haben, in den letzten Jahren an 175 Zentren in 28 Ländern (mit deutscher Beteiligung) mit der Standardtherapie mit Sunitinib verglichen. Die primären Endpunkte waren Gesamtüberleben, objektive Ansprechrate und progressionsfreies Überleben.

Alle 3 Ziele wurden erreicht, wenn auch nur in der Gruppe der Patienten mit intermediärem oder ungünstigem Risikoprofil nach den IMDC-Kriterien, die allerdings bei der Mehrheit der Teilnehmer (847 von 1.096 Patienten) vorlagen. 

In dieser Gruppe erzielte die kombinierte Immuntherapie mit Nivolumab plus Ipilimumab eine Ansprechrate von 42 % gegenüber 27 % in der Sunitinib-Gruppe. Auch die Rate der vollständigen Remissionen war mit 9 versus 1 % höher. 

Die Gesamtüberlebensrate nach 18 Monaten wurde auf 75 % gegenüber 60 % in der Sunitinib-Gruppe erhöht. Das progressionsfreie Überleben wurde auf 11,6 Monate gegenüber 8,4 Monate unter Sunitinib verlängert. Während die Unterschiede in den Ansprechraten und beim Gesamtüberleben signifikant waren, konnte der Vorteil im progressionsfreien Überleben nicht sicher belegt werden, wie Robert Motzer vom Memorial Sloan Kettering Cancer Center in New York und Mitarbeiter jetzt berichten.

Bei den Patienten mit günstigem Risikoprofil waren die Ergebnisse in der Sunitinib-Gruppe tendenziell günstiger. Die Gesamtüberlebensrate nach 18 Monaten betrug 93 % gegenüber 88 % unter der Therapie mit Nivolumab plus Ipilimumab. Der Unterschied war zwar nicht signifikant. Eine mögliche Erklärung könnte jedoch die geringere Expression von PD-L1 in den Tumorzellen bei Patienten mit günstigem Risikoprofil sein. PD-L1 ist der Ligand für den PD-Rezeptor, den Nivolumab blockiert.

Auch bei den Patienten mit intermediärem oder ungünstigem Risikoprofil war eine bessere Wirkung von Nivolumab plus Ipilimumab bei jenen Patienten erkennbar, deren Tumorzellen PD-L1 vermehrt exprimierten. Der histologische Nachweis von PD-L1 könnte deshalb Hinweise auf die Erfolgschancen der kombinierten Immuntherapie geben.

Der Hersteller hat die Zulassung der kombinierten Immuntherapie bei den Arzneibehörden in den USA und Europa beantragt. Eine Entscheidung steht noch aus. Sie dürfte aber positiv ausfallen. Die FDA hat die kombinierte Immuntherapie mit Nivolumab plus Ipilimumab Ende letzten Jahres bereits zur Behandlung des Melanoms zugelassen. 

Die kombinierte Immuntherapie wurde in der Studie nicht schlechter vertragen als die Monotherapie mit Sunitinib. Behandlungsbedingte Nebenwirkungen traten in der Nivolumab-plus-Ipilimumab-Gruppe bei 509 von 547 Patienten (93 %) auf gegenüber 521 von 535 Patienten (97 %) in der Sunitinib-Gruppe. Die Rate von Grad 3- oder 4-Ereignissen betrug 46 % unter der kombinierten Immuntherapie und 63 % unter der Behandlung mit Sunitinib. Unter der kombinierten Immuntherapie brachen 22 % der Patienten wegen behandlungsbedingter Nebenwirkungen die Therapie ab, in der Sunitinib-Gruppe betrug die Abbruchrate 12 %.

Die Ergebnisse der Studie waren im November letzten Jahres bereits auf der Jahrestagung der Society for Immunotherapy of Cancer in National Harbor, Maryland, vorgestellt worden. © rme/aerzteblatt.de

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