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Medizin

Kardiologie: Gentest erhöht Sicherheit nach Stent-Implantation

Donnerstag, 5. April 2018

/Özgür Güvenç, stockadobecom

Chapel Hill/North Carolina – Die routinemäßige Untersuchung des CYP2C19-Status, der die Effektivität der dualen Plättchenhemmung beeinflussen kann, hat an einer US-Klinik die Zahl der schweren Komplikationen nach Stent-Implantation deutlich gesenkt. Nach Einschätzung der Kardiologen in Circulation: Genomic and Precision Medicine (2018; 11: e002069) lassen sich die Tests gut in den Klinikalltag integrieren.

Nach einer Stent-Implantation benötigen alle Patienten eine duale Plättchenhemmung mit Acetylsalicylsäure (ASS) und einem P2Y12-Antagonisten. Bei den meisten Kliniken kommt Clopidogrel zum Einsatz, da es kostengünstiger ist und weniger häufig Blu­tungen verursacht. 

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Clopidogrel ist ein Prodrug, das in der Leber erst durch CYP-Enzyme, insbesondere durch CYP2C19 in einen aktiven Wirkstoff umgewandelt wird. Bei 2 % der weißen Europäer (4 % der Afroamerikaner, 14 % der Chinesen) ist die Aktivierung von  Clopidogrel durch Mutationen in einem oder beiden Allelen des CYP2C19-Gens vermindert. Dies setzt die Wirkung der dualen Plättchenhemmung herab und das Risiko von Stent-Thrombosen steigt.

Die Fachinformationen der Clopidogrel-Präparate weisen auf dieses Risiko hin. Die FDA hat sogar einen Warnhinweis veröffentlicht. Die wenigsten Kliniken führen jedoch Gentests durch, weil sie die Kosten (in den USA von 100 bis 350 Dollar) scheuen und/oder überzeugt sind, dass sich die Gentests nur schwer in den klinischen Alltag integrieren lassen.

Die Universität von North Carolina in Chapel Hill hat bereits im Jahr 2012 mit der regelmäßigen CYP2C19-Testung von Hochrisikopatienten begonnen, die einen Stent benötigen. Die Ergebnisse der Tests liegen in den meisten Fällen nach einem Tag vor, sodass die Kardiologen die duale Plättchenhemmung danach ausrichten können. Bei Patienten mit 1 oder 2 „Loss of Function“-(LOF-)Mutationen können die Ärzte Clopidogrel durch Prasugrel oder Ticagrelor ersetzen. Diese beiden P2Y12-Antagonisten müssen nicht durch CYP2C19 aktiviert werden.

Bei 868 von 1.193 Patienten (73 %), die wegen eines akuten Herzinfarktes oder einer hochgradigen Stenose einen koronaren Stent erhielten, wurde ein Gentest durch­geführt. Insgesamt 186 Patienten – 71 % der LOF-Träger – wurden mit Prasugrel oder Ticagrelor behandelt. Die anderen Patienten, die trotz LOF-Mutationen mit Clopidogrel behandelt wurden, erlitten in den durchschnittlich 8,7 Monaten der Nachbeobachtung deutlich häufiger schwere kardiale und zerebrovaskuläre Komplikationen (MACCE) als die Patienten, bei denen die Ärzte auf alternative Plättchenhemmer ausgewichen waren. 

Craig Lee und Mitarbeiter ermitteln eine adjustierte Hazard Ratio von 4,65, die mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 2,22 bis 10,0 hochsignifikant war. Bei Patienten ohne LOF-Mutationen im CYP2C19-Gen gab es dagegen keine signifikanten Unter­schiede in den MACCE zwischen Patienten, die Clopidogrel oder die alternativen Plättchenhemmer erhalten hatten. 

Die Erfahrungen stimmen mit den jüngst publizierten Ergebnissen des IGNITE-Netzwerks („Implementing Genomics in Practice") überein, die für Patienten mit LOF-Mutationen ein 2,26-fach erhöhtes Risiko auf ein schweres kardiovaskuläres Ereignis gefunden hatten (JACC: Cardiovascular Interventions 2018; 11: 181–191). © rme/aerzteblatt.de

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