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Medizin

Sturzprophylaxe im Alter: USPSTF rät zu Sport statt Pillen

Donnerstag, 19. April 2018

/dpa

Washington – Ältere Menschen können sich am besten vor Stürzen und den dadurch verursachten Knochenbrüchen schützen, indem sie regelmäßig Sport treiben. Die Einnahme von Vitamin D und Calcium ist nach Einschätzung der U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), die das US-Ge­sund­heits­mi­nis­terium berät, keine gesicherte Präventionsmaßnahme. Multidisziplinäre Ansätze, die neben Sport auch Ernährungsberatung, kognitives Training und die Kontrolle von Gehör, Sehfähigkeit und Medikation beinhalten, sind aus Sicht der USPSTF nur bei Personen mit erhöhtem Risiko angemessen.

Stürze sind bei älteren Menschen die häufigste Ursache von schweren Verletzungen, die zu Kranken­haus­auf­enthalten und zu einem vorzeitigen Tod führen können. Meist kommt es zu Knochenbrüchen, deren Anfälligkeit aufgrund einer verminderten Mineralisierung des Knochens erhöht ist. Die Einnahme von Vitamin D und Calcium, die den Knochen widerstandsfähiger machen, wäre eine einfache und für die meisten Senioren auch akzeptable vorbeugende Maßnahme. Bei Patienten mit ausgeprägter Osteoporose gilt die Behandlung als etabliert. Für die Menschen ohne diese Diagnose ist die Maßnahme umstritten.

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In einer früheren Empfehlung hatte sich die USPSTF noch bedingt für die Verordnung von Vitamin D zur Primärprävention von Frakturen nach Stürzen ausgesprochen („Empfehlungsgrad B“). In den aktualisierten Empfehlungen, die jetzt im amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2018; doi: 10.1001/jama.2018.3097) veröffentlicht wurden, wird dagegen von der Verordnung abgeraten („Empfehlungsgrad D").

Begründet wird dies im Evidenzreport (JAMA 2018; doi: 10.1001/jama.2017.21962) mit den Ergebnissen aus sieben Studien, deren Ergebnisse recht unterschiedlich ausfielen. Nur in einer Studie war ein Nutzen erkennbar. In einer weiteren Studie war es unter einer hochdosierten Therapie mit Cholecalciferol sogar zu einen Anstieg der Knochenbrüche gekommen. In den übrigen fünf Studien wurde kein Einfluss auf das Risiko von Stürzen oder dadurch erlittene Knochenbrüche gefunden.

Die Studien, die den Wert von sportlichen Übungen untersucht hatten, waren dagegen zu dem Ergebnis gekommen, dass die Senioren weniger Gefahr laufen zu stürzen (relatives Risiko 0,89; 95-%-Konfidenzintervall 0,81-0,97), und die Häufigkeit von Verletzungen (Inzidenzrate IRR 0,81; 0,73–0,90) und Stürzen (IRR 0,87; 0,75–1,00) insgesamt vermindert wird. Ein Einfluss auf die Mortalität konnte nicht belegt werden. Die USPSTF sieht einen „Empfehlungsgrad B“.

Stürze können im Alter vielfältige Ursachen haben. Neben einer zunehmenden körperlichen Schwäche können auch Seh- und Hörstörungen das Risiko erhöhen, ebenso die Nebenwirkungen von Medikamenten, eine soziale Isolierung oder Stolperstellen in der Wohnung. Eine multidisziplinäre Intervention, die alle diese Probleme angeht, hat in Studien zwar die Zahl der Stürze vermindert (IRR 0,79; 068–0,91), ein günstiger Einfluss auf Morbidität und Mortalität war jedoch nicht nachweisbar. Die USPSTF empfiehlt die Maßnahmen nur in Einzelfällen („Empfehlungsgrad C“).

Der zweite Evidenzreport beschäftigt sich speziell mit der Frage, ob durch eine prophylaktische Gabe von Vitamin D und/oder Calcium Stürze und daraus resultierende Knochenbrüche vermieden werden können (JAMA 2018; 319: 1600– 1612). Diese Fragen wurden in elf randomisierten klinischen Studien untersucht. Der Wert der prophylaktischen Therapie war gering. Vitamin D senkte in einer Studie die Rate von Knochenbrüchen absolut um 2,26 % (0 bis 4,53 %).

Die am meisten gefürchteten Hüftfrakturen wurden jedoch nicht verhindert. Auch die Ergebnisse von einer Studie zur Supplementierung von Vitamin D plus Calcium erzielte keine überzeugende Wirkung. Bei der alleinigen Gabe von Calcium ist die Datenlage noch unbefriedigender. Dem unklaren Nutzen stand zudem eine wenn auch gering erhöhte Rate von Nierensteinen gegenüber (plus 0,33 % bei gleichzeitiger Gabe von Vitamin D und Calcium). Beruhigend ist: Eine erhöhte Krebsinzidenz war in den Studien nicht nachweisbar.

Die USPSTF kommt in ihren Empfehlungen (JAMA 2018; 319: 1592–1599) zu dem Schluss, dass die aktuellen Erkenntnisse nicht ausreichen, um das Nutzen- Risiko-Verhältnis von alleiniger oder kombinierter Vitamin-D- und Calcium- Supplementierung für die Primärprävention von Frakturen bei asymptomatischen Männern und prämenopausalen Frauen zu beurteilen. Die USPSTF gibt deshalb ein „I-Statement“ ab. Dies gilt auch für postmenopausale Frauen mit der Ausnahme, dass von einer niedrig dosierten Gabe von Vitamin D (400 IU oder weniger) plus Calcium (1000 mg oder weniger) abgeraten wird („Empfehlungsgrad D“).

Es ist absehbar, dass die USPSTF-Empfehlungen nicht von allen Geriatern geteilt werden wird. David Reuben von der David Geffen School of Medicine in Los Angeles weist in einem Editorial in JAMA Intern Medicine (2018; doi: 10.1001/jamainternmed.2 018.1809) darauf hin, dass die Women's Health Initiative, die bisher größte randomisierte Studie, sehr wohl die präventive Wirkung einer Calcvium- und Vitamin-D-Supplementierung gezeigt habe. Allerdings nur in der „As-treated“- Analyse, die nur Frauen berücksichtigt, die die Behandlung auch tatsächlich durchgeführt haben.

Hier sei es zu einer Reduktion der Hüftfrakturen um 29 % gekommen (Hazard Ratio, 0,71; 0,52–0,87). Frauen, die bereit seien, die Prävention konsequent durchzuführen, würde eine Calcium- und Vitamin-D- Supplementierung deshalb sehr wohl nutzen, findet Reuben, der im Übrigen den Wert der Sportübungen bezweifelt. Diese seien in der Studie in der Regel unter Beobachtung durchgeführt worden, was die Compliance verbessere. Der bloße Ratschlag, sich durch Sport vor Knochenbrüchen im Alter zu schützen, dürfte nach Ansicht von Reuben nicht die gleiche Wirkung erzielen. © rme/aerzteblatt.de

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