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Medizin

Welche Antidiabetika senken die Sterblichkeit am besten?

Donnerstag, 19. April 2018

/AntonioDiaz, stockadobecom

London – Durch die Auflagen der US-Arzneibehörde FDA, die von Herstellern neuer Antidiabetika seit einigen Jahren die Durchführung von Endpunktstudien verlangt, lassen sich erstmals die Auswirkungen der Therapie auf die Mortalität abschätzen. Im amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2018; 319: 1580–1591) wurde dazu jetzt eine Netzwerk-Metaanalyse publiziert.

Die Behandlung des Typ-2-Diabetes erfolgt heute in der Regel zunächst mit dem Biguanid Metformin. Wenn die HbA1c-Werte nach einiger Zeit wieder ansteigen, können die Ärzte unter einer Vielzahl von Antidiabetika auswählen, die in den vergangenen Jahren eingeführt wurden. Dazu gehören die GLP-1-Agonisten, die die Wirkung des körpereigenen Hormons Glucagon-like Peptid 1 (GLP 1) nachahmen, dann die Dipeptidyl-Peptidase-4-(DPP-4-)Hemmer, die den Abbau von GLP 1 hemmen, und als neueste Wirkstoffgruppe die SGLT2-Hemmer, die den Natrium-Glucose-Cotransporter 2 (SGLT 2) in der Niere hemmen. 

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GLP-1-Agonisten, DPP-4-Hemmer und SGLT-2-Hemmer sind als relativ neue Wirkstoffe von einer Auflage der FDA betroffen, die seit der Rücknahme von Rosiglitazon, das in Studien die Rate von Herzinfarkten erhöht hatte, sogenannte Endpunktstudien verlangt. Die Hersteller müssen nach der Zulassung in Langzeituntersuchungen belegen, dass die Wirkstoffe nicht zu einem Anstieg der Todesfälle führen. 

SGLT-2-Inhibitoren und GLP-1-Agonisten den DPP-4-Hemmern überlegen

Sean Zheng vom Imperial College London und Mitarbeiter haben die Ergebnisse der Endpunktstudien und soweit vorhanden weiterer Studien in eine Netzwerk-Metaanalyse einfließen lassen. Diese Studie erlaubt einen Vergleich der einzelnen Wirkstoffe untereinander. Zheng konnte 236 Studien auswerten, an denen 176.310 Diabetiker teilgenommen hatten. 

Am besten schnitten dabei die SGLT-2-Inhibitoren ab. Die Mittel senken den Blutzucker, indem sie die Ausscheidung von Glukose über die Nieren fördern. Nach den Berechnungen von Zhang führt dies zu einem Rückgang des Sterberisikos um 20 %. Die Hazard Ratio (HR) von 0,80 war mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,71 bis 0,89 statistisch signifikant. Die absolute Risikodifferenz betrug 1,0 %.

An zweiter Stelle folgten die GLP-1-Agonisten. Sie senken das Sterberisiko relativ um 12 % (HR 0,88; 0,81–0,94) und absolut um 0,6 %. Für die DPP-4-Inhibitoren war dagegen kein Rückgang der Gesamtmortalität nachweisbar (HR 1,02; 0,94–1,11; absoluter Rückgang 0,1 %; 0,94–1,11).

SGLT-2-Inhibitoren und GLP-1-Agonisten senken auch die kardiovaskuläre Mortalität. Für SGLT-2-Inhibitoren ermittelten Zheng und Mitarbeiter einen relativen Rückgang um 21 % (HR 0,79; 0,69–0,91). Für die GLP–1-Agonisten betrug er 15 % (HR 0,85; 0,77–0,94). 

Positive Auswirkung von DPP-4-Hemmern nicht ausgeschlossen

In beiden Endpunkten waren SGLT-2-Inhibitoren und GLP-1-Agonisten den DPP-4-Hemmern überlegen. Zheng führt dies auf eine etwas schwächere blutzuckersenkende Wirkung der DPP-4-Hemmer zurück. Es sei nicht ausgeschlossen, dass auf längere Sicht auch mit den DPP-4-Hemmern eine günstige Auswirkung auf die kardiovaskuläre oder die Gesamtmortalität erreicht würde.

Die Bedeutung des „Leistungsvergleichs“ für die klinische Medizin dürfte ingesamt gering sein. Zum einen fehlt ein direkter Vergleich zu den älteren Antidiabetika wie Glitazonen, Sulfonylharnstoffen, Gliniden oder auch den Alpha-Glucosidase-Hemmern. Zum anderen werden die Auswirkungen auf die Mortalität nicht mit den HbA1c-Werten in Verbindung gesetzt. Es bleibt unklar, ob SGLT-2-Inhibitoren und GLP-1-Agonisten bei gleicher Senkung des HbA1c ebenfalls einen Vorteil hätten. © rme/aerzteblatt.de

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