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Medizin

Prostatakrebs: USPSTF rät zu selektivem PSA-Screening

Mittwoch, 9. Mai 2018

PSA-Test /Sherry Young, stock.adobe.com

Roclville/Maryland – Die US Preventive Services Task Force (USPSTF), die die US-amerikanische Regierung in Fragen Krankheitsprävention berät, gibt ihre Zurückhaltung gegenüber dem PSA-Test zur Früherkennung des Prostatakarzinoms teilweise auf. Die jetzt im amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2018; 319: 1901–1913) veröffentlichten Empfehlungen sprechen sich bei jüngeren Männern für ein selektives Screening aus (Empfehlungsgrad C). Bei Männern über 70 wird weiterhin von einem Screening abgeraten (Empfehlungsgrad D). Die Begründung findet sich in einem Evidenzreport (JAMA 2018; 319: 1914–1931).

Die jetzt veröffentlichte Empfehlung ist bereits die dritte, die die USPSTF zum PSA-Screening abgibt. Im Jahr 2008 waren die unabhängigen Experten zu dem Schluss gekommen, dass es nicht genügend Informationen gibt, um sich für oder gegen den Einsatz des Tests auszusprechen, der 1995 von der Food and Drug Administration (FDA) zugelassen wurde. Das „I-Statement“ kam damals für viele Urologen überraschend. Noch überraschender war die Negativempfehlung, die die USPSTF im Jahr 2008 veröffentlichte. Die Experten sprachen sich damals dezidiert gegen ein Screening aus.

Begründet wurde dies mit den Ergebnissen aus 2 randomisierten Studien. Die amerikanische PLCO-Studie hatte keine Vorteile des PSA-Screenings gefunden, in der europäischen ERSPC-Studie hatte sich ein solcher angedeutet. Für die USPSTF überwogen die Risiken. Sie bestanden zum einen in einer hohen Zahl von negativen Biopsien, die die Patienten durch Schmerzen und manchmal durch Infektionen belasteten. Noch wesentlicher für die Negativempfehlung war jedoch die hohe Zahl von Überdiagnosen: Der Anteil der Tumore, die ohne Screening zu Lebzeiten der Patienten nicht entdeckt worden wären, wurde von der USPSTF auf 23 bis 42 % in den USA und auf 67 % in Europa geschätzt. Die USPSTF-Empfehlung von 2008 hat in den USA zu einem deutlichen Rückgang der PSA-Tests und der Operationen geführt.

Inzwischen haben sich die Einschätzungen erneut verändert. Die negativen Ergebnisse der PLCO-Studie werden heute darauf zurückgeführt, dass sich wegen der damaligen Popularität des PSA-Tests viele Teilnehmer der Kontrollgruppe (vielleicht sogar 80 %) testen ließen, was die Unterschiede zwischen den beiden Gruppen verwässert hat. Da der PSA-Test in Europa damals nicht empfohlen wurde, war die „Kontamination“ durch PSA-Tests in der ERSPC-Studie weitaus geringer.

Wichtiger für den Sinneswandel war, dass der Vorteil des Screenings in der ERSPC-Studie mit zunehmender Zeit immer größer wurde: Nach 13 Jahren wurden durch das Screening 1,1 Todesfälle pro 10.000 Personenjahre (0,5 bis 1,8) oder 1,3 Prostatakrebs-Todesfälle pro 1.000 Männer vermieden.

Diesem Vorteil stand jedoch eine falsch-positive Rate des PSA-Tests von 17,8 % gegenüber. Das ist der Anteil der Männer, die ein positives Ergebnis im PSA-Test hat, bei denen dann aber in der Biopsie kein Krebs gefunden wurde. Die Biopsie macht USPSTF bei 0,5 bis 1,6 % der Männer wegen Komplikationen einen Krankenhaus­aufenthalt erforderlich.

Die USPSTF schätzt den Anteil der Überdiagnosen auf 20,7 bis 50,4 %. Jeder fünfte dieser Männer leidet nach der radikalen Prostatektomie langfristig unter einer Harninkontinenz, bei 2 von 3 Männern kommt es laut Einschätzung der USPSTF zu einer erektilen Dysfunktion. Zur erektilen Dysfunktion kann es auch, wenn auch etwas seltener, nach einer Strahlentherapie kommen, die zunehmend als Alternative zur radikalen Prostatektomie akzeptiert wird.

Vor diesem Hintergrund will die Entscheidung zum PSA-Test gut überlegt sein. Die USPSTF sieht eine Altersgrenze von 70 Jahren, ab der ein Screening nicht mehr sinnvoll sei. In der Altersgruppe von 55 bis 69 Jahren spricht sich die USPSTF für eine Einzelfallentscheidung aus.

Bei dieser Einzelfallentscheidung dürfte vor allem der allgemeine Gesundheitszustand und die Lebenserwartung der Patienten eine Rolle spielen. Bei einem multimorbiden Patienten dürften die Ärzte auch bei jüngeren Patienten eher gegen eine Operation raten. Bei einem älteren Menschen über 70 Jahre könnte ein jüngeres „biologisches“ Alter für eine Operation sprechen, meint der Editorialist H. Ballentine Carter vom Johns Hopkins Hospital in Baltimore (JAMA 2018; 319: 1866–1867).

Die Entscheidung zur Therapie dürfte auch von den Ergebnissen der Biopsie abhängen. Bei einem Prostatakarzinom mit niedrigen Risiko würden sich mittlerweile 74 % der Patienten für eine „aktive Überwachung“ entscheiden, berichtet der Urologe Peter Carroll von der Universität von Kalifornien in San Francisco in JAMA Surgery (2018; doi: 10.1001/jamasurg.2018.1283). Bei Tumoren mit sehr niedrigem Risiko seien es sogar 91 % (während in den USA noch immer zu viele Ärzte ihren Patienten zu einer sofortigen Operation raten würden). © rme/aerzteblatt.de

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wettig
am Donnerstag, 10. Mai 2018, 06:58

Schaden bleibt höher als der Nutzen

Auch in dieser Arbeit wurde nicht berücksichtigt der Zeitaufwand der Männer, um am Screening teilzunehmen, die Arbeitszeit der ÄrztInnen und ArzthelferInnen, um das Screening und alle Folgemaßnahmen (auch die der Überdiagnose und der Therapie) durchzuführen, die Arbeitszeit der Beitragszahler, um die Beiträge für die ganze Aktion aufzubringen.

Berücksichtigt man auch all dies, wird womöglich klar, dass der Schaden (verlorene Lebenszeit) deutlich höher als der Nutzen (evtl. gewonnene Lebenszeit) ist.

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