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Gemeinsamer Bundes­aus­schuss: BMG veröffentlicht drei Reform-Gutachten

Donnerstag, 31. Mai 2018

/G-BA

Berlin – Drei Gutachten und ein Streit: Die seit Monaten angemahnten Gutachten zur verfassungsrechtlichen Legitimation des Gemeinsamen Bundesauschusses (G-BA) hat das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) heute auf seiner Webseite veröffentlicht.

Zum Inhalt der Gutachten sowie dem weiteren Umgang mit ihnen weicht der Hinweis des Ministeriums kaum von den Antworten der parlamentarischen Antworten zu Anfragen aus der FDP-Fraktion ab. „Die Gutachter beleuchten die verfassungsrechtliche Legitimation aus unterschiedlichen Perspektiven und sind zu verschiedenen Ergebnissen gekommen. Vor diesem Hintergrund werden die in den Gutachten behandelten komplexen Fragestellungen und Vorschläge eingehend geprüft.“

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Der FDP-Bundestagsabgeordnete Andrew Ullmann hatte in den vergangenen Monaten mehrfach die Veröffentlichung der Gutachten gefordert. Hintergrund der Aufträge für die Rechtsgutachten ist ein Beschluss des Bundesverfassungsgerichts vom November 2015, in dem Zweifel angedeutet wurden, der G-BA sei möglicherweise für einige Beschlüsse verfassungsrechtlich nicht ausreichend legitimiert.

Gassner, Kingreen, Kluth

Die drei Gutachter – Ulrich Gassner von der Uni Augsburg, Thorsten Kingreen von der Uni Regensburg sowie Winfried Kluth von der Uni Halle-Wittenberg – beschreiben in ihren Expertisen, die insgesamt 781 Seiten umfassen, unterschiedliche Positionen zu möglichen G-BA-Reformen. Dabei kommen Maximalforderungen, kleinere Änderungen sowie das Belassen des Status quo als Ergebnisse heraus. Diese drei Meinungen waren damals beim Auftrag an drei verschiedene universitäre Institute durch das BMG zu erwarten.

So sieht der Rechtwissenschaftler Kluth (Halle-Wittenberg) eine ausreichende Legitimität für den G-BA in seinen mehr als 30 Aufgabengebieten und Themenbereichen, in denen das Gremium Richtlinien erlassen kann. Gravierende Notwendigkeiten zur Veränderungen in der Struktur weist er in seinem Gutachten nicht nach. Dabei werden unter anderem die Gesundheitsuntersuchungen allgemein sowie für Kinder und Jugendliche, organisierte Früherkennungsprogramme, Versorgung von Arznei- und Verbands- sowie Heilmitteln, die Arzneimittelbewertung sowie deren Nutzenbewertung, die DMP-Programme oder auch die Erprobung von neuen Methoden oder der Bedarfsplanung hinsichtlich der gesetzgeberischen Legitimation analysiert.

Kluth: G-BA legitimiert

Kluth zieht den Schluss, dass der G-BA nach der derzeitigen Regelungen für seine Tätigkeiten legitimiert ist. „Die Entscheidung des Gesetzgebers in Bezug auf die Organisation des Gemeinsamen Bundes­aus­schuss und seiner Trägerschaft begründet die institutionelle demokratische Legitimation“, heißt es in den Schlussfolgerungen.

Vor allem die „Pflicht zur Berücksichtigung der wissenschaftlichen Stellungnahmen von IQWiG und IQTIG sowie einschlägiger Studienergebnisse“ helfe dabei, dass das „Entscheidungsspektrum maßgeblich begrenzt wird.“ Auch seien die unterschiedlichen Mitbestimmungsrechte der betroffenen Gruppen „sachgerecht und entsprechen grundsätzlich dem Postulat der interessensgerechten Binnenstrukturen“. Das Handeln der Träger der Selbstverwaltung sei „überwiegend durch die Orientierung am gemeinwohldienlichen Belangen zum nachhaltigen Erhalt eines wirtschaftlichen und qualitätsvollen Gesundheitswesen ausgerichtet“.

Möglichkeiten zur „Durchsetzung von einseitigen Gruppeninteressen“ sieht Kluth nicht. Allerdings betrachtet das Gutachten aus Halle-Wittenberg die Zusammensetzung der Vertreter des GKV-Spitzenverbandes sowie der Deutschen Krankenhausgesellschaft als „Bänke“ im G-BA als kritisch.

Besonders bei den Krankenkassen sei unklar, ob genügend Vertreter der Versicherten in das Gremium entsendet werden. Da die GKV-G-BA-Vertreter nicht analog zum Verwaltungsrat der Krankenkassen paritätisch nach Vertretern der Arbeitnehmer- und Arbeitgeberseite benannt werden, plädiert Kluth dafür, die fünf Stimmen des GKV-Spitzenverbandes aufzuteilen: So sollten zwei der Stimmen mit Arbeitgebervertretern besetzt werden und drei mit Arbeitnehmern – „vor dem Hintergrund des sachlichen Übergewichts der Interessen der Versicherten“, so Kluth.

Kingreen: G-BA muss legitimiert werden

Anders argumentiert Thorsten Kingreen von der Uni Regensburg in seinem Gutachten für das BMG. Er sieht dringenden Handlungsbedarf bei den Bestimmungen des SGB V, da er „keine verfassungsrechtlich hinreichende demokratische Legitimation“ habe, heißt es schon gleich zu Beginn des 210 Seiten starken Textes.

Zwar werden auf den folgenden Seiten nicht die Richtlinien an sich, sondern die juristische Allgemeinverbindlich­keit kritisiert. Kingreen schlägt vor, dass das BMG künftig die vom G-BA erlassenen Richtlinien als allgemeinverbindlich erklärt. „Durch diese minimalinvasive Reform kann die demokratische Legitimation der Rechtssetzung der Gemeinsamen Selbstverwaltung gestärkt werden, ohne deren bewährte Strukturen und Entscheidungsverfahren zu schwächen.“ Dafür sei nur eine Änderung in Paragraf 94 SGB V „Wirksamwerden der Richtlinien“ notwendig, argumentiert Kingreen.

Da Entscheidungen des G-BA in die Grundrechte der Versicherten eingreifen, müssten diese durch eine parlamentarische Rechtsgrundlage gedeckt sein. Nach seiner Analyse seien die bisherigen Rechtsgrundlagen für die Rechtssetzung des G-BA „teilweise nicht kohärent, weil ein klares Konzept dafür fehlt, in welchen Fällen mit welcher Regelungs­dichte und an welchem Regelungsstandort konkretisierende Vorgaben für die Rechtssetzung aufgestellt werden.“ Konzepte fehlten auch bei den Mitwirkungs­befugnissen, die sich das BMG selbst bei der untergesetzlichen Rechtssetzung eingeräumt hat.

Kritik an Mitgliederzusammensetzung

Ebenso kritisch betrachtet Kingreen die Funktion der Mitglieder im G-BA. So würden diese legitimatorisch nicht aus dem „Gesamtvolk, sondern einem durch Sachnähe und/oder Fachverstand geprägten Teilvolk“ gebildet. Sobald der G-BA Aufgaben bekomme, „die über den Kreis der sich legitimierenden Mitglieder hinausreichen“, würden die personelle sowie organisatorische Kompetent auseinanderfallen. Daher bestehe im Verhältnis zu den Versicherten und den nicht im G-BA repräsentierten Leistungserbringern keine personell-organisatorische Legitimation.

Sein Fazit: „Der Versuch namentlich des Bundessozialgerichts, die Krankenkassen als Legitimationsspender im Verhältnis zu den Versicherten zu konstruieren, hat sich damit erledigt.“ Daher schlägt Kingreen in seinem Gutachten vor, die personell-organisato­rische Legitimation der Mitglieder zu verbessern. Einer „weiteren Verdichtung der parlamentsgesetzlichen Anleitung“ bedürfe es dagegen nicht.

Patientenvertreter mit Stimmrecht sind keine Lösung

Zu einer G-BA-Reform gehört aus seiner Sicht auch die Sicherstellung der fachlichen Kompetenz sowie der Allgemeinverbindlichkeit der Rechtssetzung. Den einfachen Schritt, die Patienten­vertreter als „dritte Bank“ neben Krankenkassenvertretern sowie Leistungserbringern (Ärzte und Krankenhäuser) zu etablieren, führe aus seiner Sicht nicht zum Ziel.

Statt der bislang diskutierten G-BA-Reformen – beispielsweise den G-BA in eine Bundesbehörde umzubauen – schlägt Kingreen eine Allgemein­verbindlichkeitserklärung der G-BA-Richtlinien durch das BMG vor. „Die Richtlinien bleiben ein Rechtsprodukt der Gemeinsamen Selbstverwaltung, welches durch die Allgemeinverbindlichkeitserklärung lediglich die notwendige Außenwirkung erhält“, heißt es in dem Gutachten abschließend.

Gassner schlägt neue Schiedsstelle vor

Gutachten Nummer drei von Ulrich Gassner von der Uni Augsburg sieht nicht nur bei der Zusammensetzung der Gremien oder der Entscheidungen legitimatorische Probleme, er empfiehlt auch Reformen in zwölf Regelungsbereichen des G-BA. „Dies gilt zum einen hinsichtlich der Bestimmtheit der jeweiligen Ermächtigungsnorm, zum anderen aber auch mit Blick auf die Mitwirkungsrechte der nicht im G-BA vertretenen Leistungserbringer.“

Gassner analysiert dafür viele Zuständigkeitsbereiche des G-BA ausführlich. Er setzt sich außerdem für ein Vetorecht der Patienten­organisationen bei Beschlüssen ein sowie Mitbeteiligungsrechten bei der Berufung der unparteiischen Vorsitzenden. Sein Haupt-Reformvorschlag ist allerdings die Einrichtung einer neuen Schiedsstelle, die im Konfliktfall und bei möglichen Blockaden im Gremium einberufen wird.

Ullmann: Es gibt Handlungsbedarf

Die Stelle soll nach Gassners Vorstellungen aus acht zusätzlichen Unparteiischen bestehen und vom Ausschuss für Gesundheit des Bundestages gewählt werden soll. Die Mitglieder der Schiedsstelle sollen zusätzlich zu den G-BA-Mitgliedern Stimmrechte erhalten. Damit könnten die Unparteiischen – die aus dem G-BA selbst sowie die aus der Schiedsstelle – mit elf Stimmen den zehn Stimmen von Krankenkassen und Leistungserbringern überlegen sein. „Da aber auch sicherzustellen ist, dass die unabhängigen Mitglieder eine strukturelle Mehrheit besitzen, müsste die Schiedsstelle entsprechend erweitert werden“, so Gassner.

Die Erkenntnisse aus den drei Gutachten, die bereits im September 2017 im BMG vorlagen, sind offenbar nicht in die Überlegungen zum aktuellen Koalitionsvertrag eingeflossen. Von einer grundlegenden Reform der Selbstverwaltung ist dort bislang nichts zu lesen. Grundsätzlich sind die Koalitionäre allerdings immer unzufriedener mit der gemeinsamen Selbstverwaltung geworden.

Der FDP-Abgeordnete Ullmann fordert anlässlich der Veröffentlichung der Gutachten: „Die Ergebnisse der Gutachten zeigen eindeutig Handlungsbedarf. Wir werden uns damit umfassend beschäftigen, die Reformvorschläge der Gutachter auf den größtmöglichen Nutzen für Patienten und Leistungserbringer prüfen.“ © bee/aerzteblatt.de

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