Zytoreduktive Nephrektomie vor Sunitinib-Therapie ohne Vorteile

/s_l, stockadobecom

Paris – Die Nephrektomie, die beim metastasierten Nierenzellkarzinom den Primärtumor als potenzielle Quelle für ein weiteres Krebswachstum eliminieren soll, hat in einer randomisierten Studie die Ergebnisse einer zielgerichteten Therapie mit Sunitinib nicht verbessert. Nach den auf der Jahrestagung der American Society of Clinical Oncology in Chicago vorgestellten und im New England Journal of Medicine (2018; doi: 10.1056/NEJMoa1803675) publizierten Ergebnissen hatte der Verzicht auf die Operation keine ungünstigen Auswirkungen auf die Überlebenszeiten.

Obwohl die Entfernung des Primärtumors bei Nierenkrebs im fortgeschrittenen Stadium das Leben des Patienten nicht mehr retten kann, gehört eine Nephrektomie heute zum Therapiestandard. Selbstverständlich ist dies nicht, da die Operation häufig zu Komplikationen führt und eventuell den Beginn der Chemotherapie verzögert.

Die Studien, die den Nutzen der Nephrektomie belegen, stammen zudem aus einer Zeit, als das fortgeschrittene Nierenzellkarzinom noch mit Interferonen behandelt wurde. Mittlerweile hat sich eine zielgerichtete Therapie mit VEGF-Inhibitoren wie Sunitinib und Pazopanib oder mit dem VEGF-Antikörper Bevacizumab durchgesetzt. 

Die französische CARMENA-Studie hat untersucht, ob die Nephrektomie auch vor dem Hintergrund einer Anti-VEGF-Behandlung noch vorteilhaft ist. Leicht war dies nicht. Denn die 79 Zentren aus Frankreich, Großbritannien, Norwegen und Schweden benötigten mehr als 8 Jahre, um 450 (von geplanten 576) Patienten in die Studie einzuschließen, obwohl Nierenkrebs keine seltene Erkrankung ist. Offenbar waren viele Onkologen nicht bereit, zum Zweck einer wissenschaftlichen Untersuchung bei (der Hälfte ihrer) Patienten auf eine Nephrektomie zu verzichten.

Die Ergebnisse dürften viele Experten überraschen. Nach dem Tod von 326 von 450 Patienten steht fest, dass die Nephrektomie den Patienten, die im Stadium IV des Krebsleidens Fernmetastasen hatten, keine Vorteile brachte. Die mediane Überlebenszeit war mit 13,9 Monaten sogar kürzer als bei Patienten, bei denen auf eine Nephrektomie verzichtet worden war. Dort lag die mediane Überlebenszeit bei 18,4 Monaten.

Das Team um Bernard Escudier vom Institut Gustave Roussy in Paris errechnet eine Hazard Ratio von 0,89, deren 95-%-Konfidenzintervall (0,71–1,10) zwar das Signifikanzniveau verfehlte und deshalb einen Vorteil für den Verzicht auf die Nephrektomie nicht beweisen kann. Sie kann aber mit hoher Sicherheit ausschließen, dass der Verzicht auf die Nephrektomie Nachteile für den Patienten hat. 

Die Studie hatte Patienten mit einer relativ schlechten Prognose eingeschlossen, gibt Robert Motzer vom Memorial Sloan Kettering Cancer Center in New York im Editorial zu bedenken. In 2 aktuellen Studien seien mit Sunitinib längere Überlebenszeiten von 21,8 oder 26 Monaten erzielt worden. Bei Patienten mit günstigerem Risiko sollte deshalb weiterhin eine Nepthrektomie angestrebt werden, findet der Experte.

Außer­dem wurden die Studienergebnisse bereits von der Wirklichkeit überholt. Aktuelle Studien haben gezeigt, dass der c-MET-Inhibitor Cabozantinib und die Kombination mit den Checkpointinhibitoren längere Überlebenszeiten erreicht als Sunitinib. Ob bei diesen neuen Therapie eine Nephrektomie vorteilhaft ist, müsste erst noch in Studien untersucht werden. © rme/aerzteblatt.de