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Medizin

Mammakarzinom: Höhere Zufriedenheit trotz häufigerer Komplikationen nach autologer Brustrekonstruktion

Freitag, 22. Juni 2018

/dpa

Ann Arbor und Boston – Eine autologe Brustrekonstruktion mit körpereigenem Gewebe ist nach einer Mastektomie häufiger mit Komplikationen verbunden als ein Brust­implantat, die Frauen waren dennoch am Ende zufriedener mit dem Ergebnis. Dies geht aus den jüngsten Ergebnissen einer prospektiven Kohortenstudie hervor, die in JAMA Surgery (2018; doi: 10.1001/jamasurg.2018.1677 und 1687) veröffentlicht wurden. 

Obwohl ein Mammakarzinom heute in vielen Fällen brusterhaltend operiert werden kann, bleibt bei einem Viertel der Fälle eine Mastektomie notwendig (manchmal wird sie auch von der betroffenen Patientin gewünscht, weil keine Strahlentherapie erforderlich wird). Nach der Operation wird den Frauen heute eine Brustrekonstruktion angeboten. Sie kann heute durch ein Brustimplantat oder mit körpereigenen (autologen) Materialien erfolgen.

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Abgesehen von wenigen Fällen, in denen einzelne autologe Rekonstruktionen aus anatomischen Gründen nicht möglich sind, haben die Frauen die freie Wahl zwischen den einzelnen Verfahren. Die Entscheidung kann schnell zur Qual werden, da es nur wenige Studien zu den Langzeitkomplikationen und Langzeiterfahrungen gibt. Eine prospektive Studie des Mastectomy Reconstruction Outcomes Consortium (MROC) möchte dies ändern.

An der Studie beteiligten sich 11 Zentren in den USA und in Kanada, die ihre zwischen Februar 2011 und Juli 2015 operierten Patientinnen regelmäßig nachuntersuchen und nach ihren Erfahrungen mit der Rekonstruktion befragen. Zwei Drittel der 2.343 Frauen, deren Daten ein Team um Edwin Wilkins vom University of Michigan Health System in Ann Arbor ausgewertet hat, entschied sich für ein Implantat: In den meisten Fällen war dies ein Expanderimplantat (EI, 65,1 %). In selteneren Fällen war ein Direktimplantat möglich (DTI, 4,8 %).

Bei den autologen Rekonstruktionen ohne Implantat bestand die Wahl zwischen fünf Operationen. Am beliebtesten ist heute die DIEP-Technik (für „deep inferior epigastric perforator), bei der die Brust mit Haut- und Fettgewebe aus dem Unterbauch (mitsamt der versorgenden Blutgefäße) verwendet wird. Hierfür entschieden sich 16,6 % der Frauen. Eine Variante ist die SIEA-Lappenplastik, bei der lediglich eine Insel aus Haut- und Fettschicht transplantiert wird. Sie wurde bei 2,8 % der Frauen durchgeführt.

Eine ältere Technik ist die Latissimus-dorsi-Lappenplastik (LD). Dabei wird der große Rückenmuskel (Musculus latissimus dorsi) oberhalb des Beckens ganz oder teilweise abgelöst und mit einer Hautinsel vom Rücken nach vorn auf die Brustwand transplantiert. Diese Technik wurde bei 3,0 % der Patientinnen verwendet.

Der Vorläufer von DIEP und SIEA war ein Myokutanlappen aus dem transversalen M. rectus abdominis (TRAM), der gestielt als pTRAM oder frei als fTRAM erfolgen kann. Diese Verfahren wurden bei 3,6 und 4,1 % der Patientinnen durchgeführt.

Insgesamt waren die Operationen komplikationsreicher als erwartet: Bei jeder dritten Patientin kam es postoperativ zu Komplikationen (32,9 %), bei jeder fünften (19,3 %) wurde eine Nachoperation notwendig und bei jeder zehnten (9,8 %) traten Wundinfektionen auf.

In den ersten beiden Jahren der Nachbeobachtung kam es nach der autologen Rekonstruktion doppelt so häufig zu Komplikationen wie nach einem Expander­implantat. Die Odds Ratios betrugen 4,71 für SIEA, 2,05 für fTRAM, 1,97 für DIEP, 1,91 für pTRAM und 1,87 für LD, wobei die 95-%-Konfidenzintervalle jeweils statistisch signifikant waren.

Mit Ausnahme von LD wurden nach allen autologen Brustrekonstruktionen häufiger Nachoperationen notwendig als nach einem Expanderimplantat. Die Odds Ratios betrugen 2,48 für pTRAM, 3,02 für fTRAM, 2,76 für DIEP und 2,62 für SIEA.

Von den autologen Rekonstruktionen kam es nur nach DIEP signifikant seltener zu Infektionen als nach einem Expanderimplantat (Odds Ratio 0,45).

Die Versagerrate war nach den beiden Implantationen (EI und DTI) mit 7,1 % am höchsten. Ein Wechsel der Technik war nach LD bei 2,8 %, nach fTRAM bei 2,1 %, nach DIEP bei 1,3 %, nach pTRAM bei 1,2 % und nach SIEA niemals notwendig.

Trotz des ungünstigeren postoperativen Verlaufs waren die Frauen nach den autologen Brustrekonstruktionen zufriedener, wie Andrea Pusic vom Brigham and Women's Hospital in Boston durch die Befragung mit dem BREAST-Q-Fragebogen ermittelt. Die Zufriedenheit mit den Brüsten war um 7,94 % höher, beim psychosozialen Wohlbefin­den betrug die Differenz 3,27 Punkte und bei der sexuellen Zufriedenheit 5,53 Punkte. 

Anders als die meisten plastischen Chirurgen vermutlich annehmen, waren die Frauen nach den klassischen Rekonstruktionen unter Beteiligung eines Muskels zufriedener als bei den neueren muskelsparenden Techniken, die auch deshalb eingeführt wurden, weil sie ein ästhetisch besseres Ergebnis versprechen. Die Zufriedenheit mit den autologen Rekonstruktionen nahm mit der Zeit zu, was verständlich ist, da die meisten Komplikationen nach der Operation auftreten. Ein weiterer langfristiger Vorteil könnte sein, dass nach einer autologen Rekonstruktion kein Austausch der Implantate erforderlich ist. Auch die in der Regel unbegründete Sorge über die Entwicklung eines Malignoms könnte bei der Beurteilung eine Rolle gespielt haben. © rme/aerzteblatt.de

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