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Medizin

Höhere Krebsrate bei Frauen mit dichtem Brustgewebe

Dienstag, 26. Juni 2018

Diese 4 Mammogramme zeigen eine automatisierte, volumetrische Brustdichtemessung, klassifiziert als Dichtegrad 1, 2, 3 und 4 (Volpara). /Radiological Society of North America
Diese 4 Mammogramme zeigen eine automatisierte, volumetrische Brustdichtemessung, klassifiziert als Dichtegrad 1, 2, 3 und 4 (VBD). /Radiological Society of North America

Oslo – Frauen mit einem dichten Brustgewebe haben ein höheres Krebsrisiko als Frauen mit mammographisch weniger dichten Brüsten. Zwischen den Brustkrebs-Screeningterminen entdeckten Ärzte in Norwegen doppelt so häufig neue Tumore. Zudem waren die im dichten Brustgewebe entdeckten Tumore aggressiver. In ihrer Publikation in Radiology empfehlen die Forscher daher eine automatisierte Messungen mit der volumetrischen Brustdichtemessung (VBD), wie sie in der Studie durchgeführt wurden, als Standard einzuführen (2018; doi: 10.1148/radiol.2018172972).

4 Brustdichte-Kategorien

  • sehr niedrige Dichte (Kategorie 1): überwiegend Fettgewebe
  • mittlere Dichte (Kategorie 2): großer Anteil Fettgewebe, vereinzelte dichtes Drüsen- und Bindegewebe
  • hohe Dichte (Kategorie 3): mehr Drüsen- und Bindegewebe als Fettgewebe
  • extrem hohe Dichte (Kategorie 4): fast vollständig Drüsen- und Bindegewebe

Die Brustdichte wurde im Rahmen des nationalen Programms BreastScreen Norway für die Studie bei mehr als 100.000 Patientinnen zwischen 50 und 69 Jahren automatisch gemessen. Die automatisierte Software stufte bei 28 % der Vorsorgeuntersuchungen die Brüste als dicht ein (Kategorie 3 und 4, VBD mind. 7,5 %, siehe Kasten). Tumore wurden bei 6,7 pro 1.000 Unter­suchungen von Frauen mit dichtem Brustgewebe entdeckt und bei 5,5 pro 1.000 Untersuchungen von Frauen mit nicht dichten Brüsten. Bei Frauen mit dichtem Brustgewebe entdeckten die Ärzte, meist durch Abtasten, auch zwischen 2 Screeningterminen mehr neue oder zuvor übersehene Tumore (Intervalltumore) als bei Frauen mit geringer Dichte (2,8 pro 1.000 versus 1,2).

Bei Frauen mit dichter Brust waren auch häufiger zusätzliche Untersuchungen aufgrund verdächtiger mammographischer Befunde notwendig (3,6 % versus 2,7 %). Biopsien wurden bei 1,4 % der Frauen mit dichter Brust durchgeführt, aber nur bei 1,1 % der Frauen mit niedriger Brustdichte. „Die Wahrscheinlichkeit von im Screening nachgewiesenem Brustkrebs und Intervalltumoren war bei BreastScreen Norway für Frauen mit mammographisch dichten im Vergleich zu fettreichen Brüsten deutlich höher“, fasst Solveig Hofvind zusammen. Sie leitet das norwegische Breast Cancer Screening Program und ist als Professorin für Radiologie in Oslo und Akershus am University College of Applied Sciences tätig.

Aggressivere Tumore in dichten Brüsten

Die beim Screening entdeckten Krebserkrankungen waren bei Frauen in der dichten Brustgewebegruppe zudem weiter fortgeschritten (durchschnittlicher Tumordurch­messer: 16,6 mm versus 15,1 mm). Eine Lymphknoten-positive Erkrankung wurde bei 24 % der Frauen mit dichten Brüsten gefunden, verglichen mit 18 % bei Frauen mit nicht dichten Brüsten.

Frühere Studien haben bereits gezeigt, dass Frauen mit mammographisch dichten Brüsten ein höheres Risiko für Brustkrebs haben als solche mit nicht dichten Brüsten. Krebserkrankungen werden auch häufiger übersehen, unter anderem weil die Überlagerung von dichtem Brustgewebe auf Mammogrammen Tumore maskieren kann. In dieser Studie erkannte die Mammographie Brustkrebs mit einer Sensitivität von 71 % bei Frauen mit dichten Brüsten, verglichen mit 82 % bei Frauen mit nicht dichten Brüsten.

Die Mehrheit dieser Studien stützte sich jedoch auf subjektive Dichtebeurteilungen, die zumeist auf der Interpretation von Radiologen beruhte, die das Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) der American College of Radiology benutzten.

Warum die Brustdichte in Deutschland nicht geprüft wird

In den USA sind Ärzte in mehr als der Hälfte der Bundesstaaten in der Pflicht, ihre Patientinnen über die Dichte ihrer Brust zu informieren und auch über das damit einhergehende erhöhte Brustkrebsrisiko. In Deutschland wurde zwar das Mammographie-Screening eingeführt – eine Aufklärungspflicht über die Brustdichte, gibt es jedoch nicht. Fachgesellschaften wie die Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM) kritisieren das schon lange, bisher ohne Erfolg.

Brustkrebs­früherkennung: Unterschiedliche Auffassungen zum Nutzen des Ultraschalls

Essen/Berlin – Der sogenannte Igel-Monitor beurteilt den Nutzen von Ultraschalluntersuchungen bei der Früherkennung von Brustkrebs weiterhin mit „unklar“. „Wissenschaftler des IGeL-Monitors wollten wissen, ob der Ultraschall Frauen, die kein erhöhtes Brustkrebsrisiko haben, davor bewahren kann, an Brustkrebs zu sterben. Sie fanden keine Studien, die diese Frage untersucht haben. Man weiß also

Auf seiner Webseite gesundheitsinformation.de informiert das IQWiG Patientinnen über die Brustdichte: „Studien zeigen, dass die Ergebnisse der Mammographie-Früherkennung bei Frauen mit niedriger Brustdichte zuverlässiger sind als bei Frauen mit dichterem Brustgewebe.“ Einer Tabelle kann man entnehmen, dass die Mammographie bei extrem dichter Brust etwa jeden zweiten Tumor nicht entdeckt  entweder weil es sich um einen Intervalltumor handelt, der sich bis zum nächsten Screening erst noch entwickelt oder aber weil die Mammographie an ihre Grenzen stößt und den Tumor nicht abbilden kann. Da zusätzliche Untersuchungen mit Ultraschall und MRT zwar mehr Tumore entdecken aber auch zu mehr Überdiagnosen führen, würde die Brustdichte im deutschen Mammographie-Screening nicht geprüft und den Patientinnen nicht mitgeteilt, erklärt das IQWiG.

Die Kooperationsgemeinschaft Mammographie betont in einer aktuellen Presse­mitteilung zudem, dass das Mammographie-Screening-Programm mehr Biopsien mit bösartigem Ergebnis erziele als mit gutartigem Ergebnis. Beim Brustultraschall sei dieses Verhältnis sehr viel ungünstiger. Bis zu 7 unnötige Biopsien müssten durch­geführt werden, um einen Brustkrebs zu finden.

In Deutschland weisen offizielle Broschüren zum Mammographie-Screening vom IQWiG und Gemeinsamen Bundes­aus­schuss (G-BA) mit einem Satz auf das Risiko hin: Auch eine hohe Brustdichte kann eine Rolle spielen.“ Zudem wird bei dichter Brust zu einer höheren Strahlendosis geraten. Alternative Diagnosemethoden, wie etwa der Ultraschall, MRT oder Tomosynthese werden nicht empfohlen.

Eine ergänzende Ultraschalldiagnostik für Frauen mit dichten Brüsten wird derzeit von der deutschen S3-Leitlinie empfohlen – trotz der bekannten Problematik der Über­diagnostik. „Wir brauchen qualitativ hochwertige Studien, die die Kosteneffektivität häufigerer Früherkennungsuntersuchungen, andere Screening-Tools wie Tomosynthese oder den Einsatz zusätzlicher Screening-Tools wie MRT und Ultraschall für Frauen mit dichten Brüsten bewerten“, sagt Hofvind. Darüber hinaus müsste die automatisierte Messung der Mammographiedichte validiert werden.

Einer dieser zukunftsweisenden Studien ist bereits auf dem Weg: In der ToSyMa-Studie wird jetzt geprüft, ob die technische Weiterentwicklung der digitalen Mammographie zum Schichtbildverfahren (digitale Brust-Tomosynthese) den derzeitigen Standard der zweidimensionalen mammographischen Brustuntersuchung im Screening voranbringt.

Brustkrebsscreening: Tomosynthese ante portas

Die Tomosynthese, eine Art dreidimensionale Form der Mammografie, könnte künftig bei der Früherkennung von Brustkrebs die Methode der Wahl werden. Worin ist das neue Verfahren besser und welche Hürden muss es noch nehmen? Die neuen EUSOBI-Empfehlungen lassen aufhorchen (1). Die European Society of Breast Imaging nennt darin die digitale Brust-Tomosynthese (DBT) nicht lediglich eine mögliche

© gie/aerzteblatt.de
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