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Politik

Sachverständigenrat: Angebot und Nachfrage im Gesundheitswesen gezielter steuern

Montag, 2. Juli 2018

Marion Haubitz (l-r), Wolfgang Greiner, Gabriele Meyer, Eberhard Wille, Ferdinand Gerlach, Petra Thürmann und Jonas Schreyögg, vom Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR) beim Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium, stellen das Gutachten „Bedarfsgerechte Steuerung der Gesundheitsversorgung“ vor. /dpa

Berlin – Eine gezieltere Steuerung sowohl des medizinischen Leistungsangebots als auch der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen empfiehlt der Sachver­ständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR). Ein entsprechendes Gutachten, das auf 780 Seiten weitreichende Analysen und mehr als 70 Einzelempfehlungen enthält, übergab der Vorsitzende des Rates, Ferdinand Gerlach, heute in Berlin an Lutz Stroppe, Staatssekretär im Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium (BMG).

„Der rote Faden, der sich durch alle Kapitel zieht, steht schon im Titel: „Bedarfs­gerechte Steuerung der Gesundheitsversorgung“, erklärte Gerlach. „Im Ergebnis halten wir eine gezieltere, nicht unbedingt mehr Steuerung für notwendig.“ Der Sachver­ständigenrat habe festgestellt, dass es nach wie vor ein Nebeneinander von Über-, Unter- und Fehlversorgung gebe – trotz aller Reformgesetze der vergangenen Jahre, die zum Teil etwas bewirkt, zum Teil aber auch Dinge noch nicht oder nicht entschlossen genug angepackt hätten.

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Dazu gehört nach Ansicht des Rates die unausgewogene Verteilung von Arztpraxen. So gebe es in Ballungsgebieten eine Überversorgung, während im ländlichen Raum und in strukturschwachen Stadtteilen Behandlungskapazitäten fehlten. Bei der Planung des ambulanten Versorgungsangebots sollten dem Gutachten zufolge deshalb nicht mehr wie bisher die historisch fortgeschriebenen Verhältniszahlen das entscheidende Kriterium sein. Stattdessen müsse das Alter der Ärztinnen und Ärzte ebenso berück­sichtigt werden wie die Zunahme von Angestelltenverhältnissen. Die Planung eines bedarfsgerechten Angebots sollte sich deshalb weniger an der Zahl der Ärzte als vielmehr an deren tatsächlichem Angebot und deren Arbeitsstunden orientieren, fordert der Rat.

Vertragsärztliche Zulassungen befristen

Die ungleiche Verteilung von Arztpraxen habe zudem dazu geführt, dass sich frei werdende Arztsitze in strukturschwachen Gebieten kaum nachbesetzen ließen, während Vertragsarztsitze in begehrten Gebieten zum Teil von Risiko-Kapital-Gesellschaften zu völlig überhöhten Preisen aufgekauft und in deren eigene Medizinische Versorgungszentren (MVZ) eingegliedert würden. Das führe zu Monopolisierung und Marktdominanz, warnte der Ratsvorsitzende Gerlach im Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt.

Zumal der Handel mit Vertragsarztsitzen illegal sei. Gehandelt werden dürfe nur der Sachwert einer Praxis sowie der ideelle Wert der Patientenkartei. Die Preise, die zurzeit in lukrativen Gebieten und Disziplinen gezahlt würden, lägen jedoch weit darüber. „Dieser Handel ist für das System nicht gut, weil er die gesamte Planung aushebelt. Und er ist für den Nachwuchs nicht gut, denn junge Ärztinnen und Ärzte haben keine Chance mehr, sich niederzulassen.“

Um hier gegenzusteuern, empfiehlt der Sachverständigenrat, Zulassungen zur vertragsärztlichen Tätigkeit künftig zeitlich zu befristen. Ein Vertragsarzt soll seine Zulassung so lange behalten, wie er selber tätig ist. In MVZ, in denen die Zulassung nicht an einzelne Ärzte gebunden ist, schlägt der Rat eine Befristung von 30 Jahren vor. Das sei eine sehr milde Intervention, gemessen am Problem, das hier entstehe, erklärte Gerlach: „Und es ist definitiv keine Enteignung von Ärzten. Wir schützen das soli­darische Versorgungssystem vor Fehlentwicklungen.“

Krankenhausplanung am Leistungsspektrum ausrichten

Auch bei der Krankenhausplanung und -finanzierung gibt es nach Meinung des Sachverständigenrats Verbesserungspotenzial. Denn nach wie vor gebe es in Deutschland zu viele Krankenhäuser. Außerdem enthalte das DRG-System zahlreiche Fehlanreize. Der Rat schlägt deshalb vor, die derzeitige bettenorientierte Planung durch eine leistungsorientierte Planung zu ersetzen. Dabei sollten unterschiedliche Versorgungsstufen und -strukturen ebenso berücksichtigt werden wie die Personal- und Geräteausstattung. Die Prognose über die Nachfrage von Leistungen müsse zudem Daten wie Mortalität und Morbidität, den medizinisch-technischen Fortschritt und die Präferenzen von Patienten berücksichtigen.

Zur Investitionsfinanzierung schlägt der Sachverständigenrat den Übergang von der dualen Finanzierung durch Länder und Krankenkassen zu einer „differenzierten Monistik“ vor. Der Rat habe 30 Jahre lang immer die Monistik, also die Investitions­finanzierung durch die Krankenkassen, gefordert, sei damit aber erwartungsgemäß politisch nie durchgekommen, sagte Gerlach. Deshalb empfehle er jetzt ein modifiziertes Modell.

Demnach soll der Bund eine koordinierende Rolle bei der Krankenhausplanung übernehmen. Der Strukturfonds soll ausgebaut und aus Steuermitteln finanziert werden. Außerdem soll mit den Ländern ein föderaler Krankenhausentwicklungsplan abgestimmt werden, den die Länder freiwillig umsetzen können. Allerdings können sie nur dann Mittel aus dem Strukturfonds abrufen, wenn sie sich an diesen Plan halten.

Darüber hinaus schlägt der Rat bei den DRGs eine Abkehr vom „Ein-Haus-Prinzip“ vor, bei dem alle Krankenhäuser aller Versorgungsstufen gleich kalkuliert werden. Eine versorgungsstufenspezifische Kalkulation führe dazu, dass sowohl kleine bedarfs­notwendige Landkrankenhäuser als auch die großen Maximalversorger angemessener finanziert werden könnten, erklärte Gerlach. Außerdem soll es nach dem Willen des Rates künftig einen Hochrisikopool geben.

Notfallreform als Blaupause für sektorenübergreifende Versorgung

Bei einer besseren länderübergreifenden Koordination und Abstimmung bei der Krankenhausplanung will es der Sachverständigenrat jedoch nicht bewenden lassen. Übergreifendes Ziel sei eine schrittweise Einführung einer sektorenübergreifenden Angebotsplanung und Vergütung, betonte Gerlach. „Wir sehen hier die Notfall­versorgung als Eisbrecher“, erklärte der Ratsvorsitzende.

Der Sachverständigenrat hatte bereits im September 2017 in einem Werkstattgespräch seine Vorstellungen über eine Reform der Notfallversorgung zur Diskussion gestellt. Zurzeit werden die Notaufnahmen der Krankenhäuser häufig von Patienten aufgesucht, deren Beschwerden ebenso gut vom niedergelassenen Arzt behandelt werden könnten. Sie blockieren damit Kapazitäten, die für echte Notfälle gebraucht werden.

Der Sachverständigenrat schlägt deshalb vor, Patienten künftig über eine einheitliche Notrufnummer und an zentralen Anlaufstellen an ausgewählten Krankenhäusern zu triagieren und an die für ihre Beschwerden angemessene Stelle weiterzuleiten. Getragen werden sollen diese sogenannten integrierten Notfallzentren gemeinsam von Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) und Krankenhäusern. Sie sollen zudem ein eigenes Budget erhalten. Vergütet werden sollen die Leistungen, die diese Zentren erbringen, über Pauschalen, in denen die Vorhaltung ein definiertes Gewicht erhält.

„Dieser Bereich könnte für die sektorenübergreifende Versorgung eine Pilotfunktion haben“, sagte Gerlach. „Es ist das erste Mal, dass niedergelassene und Klinikärzte in größerem Umfang Versorgung aus einer Hand anbieten und unter einem Dach zusammenarbeiten.“

Gemeinsame Sicherstellung von ambulantem und stationärem Sektor

Um die sektorenübergreifende Versorgung zu fördern, soll nach dem Willen des Rates eine gemeinsame Sicherstellung etabliert werden. Vorstellbar sei, dass man dafür die „zahnlosen“ Landesgremien nach § 90a SGBV weiterentwickle, in denen bereits heute unter anderem Länder, KVen, Krankenkassen und Landeskrankenhausgesellschaften Empfehlungen zur sektorenübergreifenden Versorgung abgeben können. Stimmrecht in diesen Gremien sollten jedoch nur die Organisationen haben, die Verantwortung für die Sicherstellung und Finanzierung tragen, erklärte Gerlach. Andere Teilnehmer wie Patientenvertreter oder Kommunen sollten angehört werden.

Um eine bedarfsgerechte Versorgung sicherzustellen, benötigt man nach Ansicht des Rates ein sektorenübergreifendes Vergütungssystem, bei dem unabhängig vom Ort der Leistungserbringung das Prinzip „gleicher Preis für gleiche Leistung“ gilt. Diese einheitliche Kalkulation sollte, wie schon bei der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV), aus diagnosebezogenen Gebührenordnungspositionen bestehen, empfiehlt der Rat. Grundlage des sektorenübergreifenden Vergütungssystems könne der Katalog von ambulant erbringbaren Leistungen sein, der etwa 2.700 Positionen umfasst, sagte Gerlach. Für diese Eingriffe würde es dann im Krankenhaus und in der Praxis einheitliche Preise geben.

Der Gesetzgeber müsse jetzt die Spielregeln für die sektorenübergreifende Versorgung so gestalten, dass die Vertragspartner sie nicht verhindern könnten. Die ASV sei weitgehend gescheitert, weil sich Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) durch kontinuierliches Hochschrauben der Anforderungen und bürokratischen Erfordernisse gegenseitig blockiert hätten. Das dürfe nicht wieder passieren. Er sei jedoch optimistisch, erklärte Gerlach. Denn der Koalitionsvertrag von Union und SPD enthalte Vorgaben zur sektorenübergreifenden Versorgung, die in die richtige Richtung wiesen. Mit einem Gesetzentwurf zur Notfallversorgung rechnet der Ratsvorsitzende noch in dieser Legislaturperiode.

Der Hausarzt als Lotse

Das Beispiel Notfallversorgung verdeutlicht nach Ansicht des Sachverständigenrates aber auch, dass die Inanspruchnahme medizinischer Leistungen durch die Patienten besser gesteuert werden muss – und zwar nicht nur in diesem Bereich. Termin- und Kapazitätsprobleme entstünden zum Teil, weil Patienten Leistungen unkoordiniert in Anspruch nähmen.

Als Lösung schlägt der Rat unter anderem verstärkte Anreize für hausärztlich koordinierte Versorgungsmodelle vor. „Wir wollen die hausarztkoordinierte Versorgung zur Regelversorgung machen“, sagte Gerlach. „Wir sind davon überzeugt, dass der Patient einen Lotsen braucht, der ihn durch das komplexe Gesundheitssystem steuert, auch um ihn vor zu viel und falscher Medizin zu schützen, um zu verhindern, dass unabgestimmte Diagnostik und Therapie erfolgt und um alle medizinischen Informationen an einer Stelle zu bündeln.“

Patienten sollen durch Anreize, wie zum Beispiel vergünstigte Wahltarife der Krankenkassen, dazu gebracht werden, sich für eine Steuerung zu entscheiden. Führen Anreizsysteme nicht zum Erfolg, schlägt der Rat eine Kontaktgebühr als Selbst­beteiligung vor, die immer dann fällig wird, wenn der Patient einen Facharzt ohne hausärztliche Überweisung aufsucht.

Rückenschmerzen und psychische Erkrankungen im Fokus

Das Gutachten analysiert neben den allgemeinen Strukturen des Gesundheitswesens auch die Behandlung von Rückenschmerz und psychischen Erkrankungen, die beide Hauptursachen für lang andauernde Arbeitsunfähigkeit sind. Auch hier sieht der Rat ein Nebeneinander von Unter-, Über- und Fehlversorgung. Insbesondere bei Wirbelkörper­operationen, deren Ziel Verblockungen und Versteifungen seien, gebe es neben unerklärbaren regionalen Varianzen viel zu hohe Eingriffszahlen angesichts völlig fehlender wissenschaftlicher Evidenz für diese Art der Eingriffe, kritisierte Gerlach.

Es gebe Mengenanreize durch zu attraktive DRGs und zu wenige Mittel, um zum Beispiel die ambulante multimodale Schmerztherapie zu fördern. Der Rat schlägt darüber hinaus vor, Operationen an der Wirbelsäule verpflichtend im Deutschen Wirbelsäulenregister zu dokumentieren, um die Behandlungsqualität zu sichern, und zwingend ein Zweitmeinungsverfahren einzuführen.

Mehr Kooperation notwendig

Bei der Behandlung psychischer Erkrankungen beklagt der Rat vor allem die mangelnde Zusammenarbeit zwischen ambulantem und stationärem Sektor. „Man könnte vielen Patienten, die jetzt unter einem Drehtüreffekt leiden und immer wieder stationär eingewiesen werden, viel besser helfen, wenn man integrierte Versorgungs­konzepte hätte“, meinte Gerlach. Oft benötigten die Patienten keine Medikamente oder Psychiatrie, sondern eine Stabilisierung im sozialen Umfeld, eine Flankierung durch Wohngruppen oder passagere Krisenpensionen. „Das, was wir jetzt haben – psychiatrische Kliniken und häufig überlaufene Psychiatriepraxen – ist keine ausreichende Antwort auf die realen Versorgungsprobleme“, sagte Gerlach.

Das Gutachten des Sachverständigenrates wird jetzt zunächst von Bundes­gesundheitsminister Jens Spahn (CDU) an Bundestag und Bundesrat weitergeleitet. Zugleich werden die Fachabteilungen im BMG prüfen, ob und wie die Empfehlungen des Rates umgesetzt werden können. Am 26. September wird sich ein Symposium in Berlin mit dem Gutachten beschäftigen. Zusätzlich wird es vier Regionalkonferenzen geben: in Hamburg, Düsseldorf, Frankfurt und Halle, an denen jeder Interessierte teilnehmen kann. „Wir wollen nicht nur über die Länder reden, sondern auch mit ihnen“, begründet Gerlach diesen Schritt. © HK/aerzteblatt.de

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