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Medizin

Schulter-Im­pingement: Subakromiale Dekompression erneut ohne relevante Vorteile

Montag, 23. Juli 2018

/dpa

Helsinki – Die arthroskopische subakromiale Dekompression, eine Standardoperation beim Impingementsyndrom der Schulter, erzielte in einer randomisierten kontrollierten Studie keine bessere Schmerzlinderung als eine rein diagnostische Arthroskopie. Die im britischen Ärzteblatt BMJ (2018; 362: k2860) publizierte Studie ist die zweite innerhalb eines Jahres, die Fragen zur Effektivität einer häufigen orthopädischen Operation aufwirft.

Das Impingementsyndrom der Schulter ist ein in den 1980er Jahren entwickeltes Krankheitskonzept. Es führt den bei vielen Menschen im Alter von über 40 Jahren auftretenden Schulterschmerz, zu dem es beim Anheben des Arms oder beim Liegen auf der betroffenen Seite kommt, auf eine Weichteileinklemmung im subakromialen Raum zurück. Eine plausible chirurgische Lösung besteht in einer Abtragung von Knochen an der Akromionunterfläche, die den subakromialen Raum um 5 bis 8 Millimeter erweitert und dadurch ein schmerzfreies Gleiten der Sehnen der Rotatorenmanschette ermöglichen soll. Die Behandlung ist arthroskopisch möglich, was die Popularität des Eingriffs gefördert hat.

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Wie häufig in der Chirurgie wurde die Effektivität der neuen Operation vor ihrer Einführung nicht durch randomisierte kontrollierte Studien überprüft, wie dies bei Medikamenten zwingend vorgeschrieben ist. Chirurgen sehen häufig nicht die Notwendigkeit einer klinischen Prüfung, da die Erfolge, die sie beobachten, und die Dankbarkeit der Patienten für sich sprechen. Dabei wird leicht übersehen, dass sich manche Störungen auch ohne Behandlung bessern und dass die Operation selbst eine Placebowirkung erzielen kann. Außerdem gibt es für viele Störungen, die wie das Impingementsyndrom nicht auf einer Zerstörung des Gelenks (wie bei der Arthrose) oder der Sehnen (wie bei einer Ruptur der Rotatorenmanschetten) beruhen, konser­vative Behandlungsmöglichkeiten. Ein operativer Eingriff bliebe dem Patienten erspart.

Niederlande rät von Operation ab

Vor diesem Hintergrund hat sich die Nederlandse Orthopaedische Vereniging vor vier Jahren gegen die Empfehlung der Operation beim „subakromialen Schmerzsyndrom“ entschieden, wie die Störung in unserem Nachbarland bezeichnet wird (Acta Orthopaedica 2014; 85: 314-322).

Die fehlende Evidenz, wenn auch im negativen Sinn, wird jetzt durch zwei rando­misierte kontrollierte Studien nachgeliefert. Die britische CSAW-Studie („Can Shoulder Arthroscopy Work?“), deren Ergebnisse kürzlich im Lancet (2018; 391: 329-338) veröffentlicht wurden, und die jetzt publizierte FIMPACT-Studie („Finnish Shoulder Impingement Arthroscopy Controlled Trial“) haben Patienten mit Impingementsyndrom auf drei Gruppen randomisiert.

Operation und Scheinoperation wirken kaum besser

In der CSAW-Studie wurde bei 106 Patienten ein arthroskopisches subakromiales Débridement durchgeführt, bei 103 Patienten beschränkten sich die Orthopäden auf eine Arthroskopie (also eine Scheinbehandlung) und bei 104 Patienten erfolgte lediglich eine aktive Nachuntersuchung.

Primärer Endpunkt war der „Oxford Shoulder Score“, bei dem die Patienten ihre Schulterschmerzen und -funktion mit einer Zahl von 0 (am schlechtesten) bis 48 (am besten) bewerten. Nach 6 Monaten lag der Score nach der operativen Behandlung im Mittel bei 32,7 Punkten gegenüber 34,2 Punkten nach der Scheinbehandlung und 29,4 Punkten in der Kontrollgruppe.

Die Operation und die Scheinoperation hatten damit eine leicht bessere Wirkung erzielt als der Verzicht auf eine Behandlung, die in der statistischen Auswertung (auch für die Scheinoperation) signifikant war. Die Unterschiede waren jedoch nach Einschätzung des Teams um Andrew Carr von der Universität Oxford zu gering, als dass sich daraus für den Patienten ein praktisch relevanter Vorteil ergeben könnte.

Die FIMPACT-Studie kommt jetzt zu ähnlichen Ergebnissen. An der Studie nahmen 189 Patienten mit subakromialen Schmerzen teil, die sich trotz einer mindestens dreimonatigen konservativen Behandlung mit Physiotherapie und Steroidinjektionen nicht gebessert hatten.

Die Patienten wurden im ersten Schritt auf eine chirurgische Behandlung (139 Patienten oder eine konservative Physiotherapie (71 Patienten) randomisiert. Die chirurgische Behandlungsgruppe wurde in einer 2. Randomisierung einer diagnos­tischen Arthroskopie (63 Patienten) oder einer subakromialen Dekompression (59 Patienten) zugeteilt. Die übrigen 17 Patienten wurden wegen der Diagnose anderer Erkrankungen ausgeschlossen.

Primärer Endpunkt war die Entwicklung der Schulterschmerzen in Ruhe und bei Benutzung des Arms, die die Patienten auf einer visuellen Analogskala (VAS) von 0 bis 100 bewerteten, wobei 0 keine Schmerzen bedeutet. Als Schwellenwert für eine klinisch relevante Verbesserung wurde ein Unterschied von 15 auf der VAS festgelegt (Die VAS hat keine Einheiten obwohl manchmal mm auf einer Skala von 10 cm angegeben werden).

Subakromiale Dekompression und Arthroskopie wirken gleich gut

Wie Mika Paavola vom Universitätsklinikum Helsinki und Mitarbeiter jetzt berichten, kam es sowohl nach der subakromialen Dekompression als auch nach der diagnostischen Arthroskopie zu einer deutlichen Verbesserung. Nach der subakromialen Dekompression ging der Schmerz in Ruhe von 41,3 auf 5,3 zurück. Nach der diagnostischen Arthroskopie kam es zu einer Verbesserung von 41,6 auf 9,9. Die Differenz zwischen den beiden Gruppen betrug am Ende 4,6 und war mit einem 95-%-Konfidenzintervall von minus 2,1 bis 11,3 nicht signifikant.

Ähnlich waren die Ergebnisse bei Bewegung des Arms. Nach der subakromialen Dekompression kam es zu einer Verbesserung von 71,2 auf 15,8 gegenüber einer Verbesserung von 72,3 auf 24,8 nach der diagnostischen Arthroskopie. Die Differenz zwischen den beiden Gruppen betrug hier am Ende 9,0 mit einem 95-%-Konfidenzintervall von minus 0,2 bis 18,1, war also ebenfalls nicht signifikant.

Bei den Patienten der dritten Gruppe, die eine Physiotherapie erhalten hatten, waren die Verbesserungen etwas schwächer. Der Ruheschmerz ging von 41,7 auf 12,8 und der Schmerz bei Bewegung des Arms von 72,4 auf 28,1 zurück. Die Unterschiede zur subakromialen Dekompression betrugen beim Ruheschmerz von 7,5 (1,0-14,0) und beim Bewegungsschmerz von 12,0 (3,2-20,9) waren signifikant.

Subakromiale Dekompression ohne relevanten Vorteil gegenüber Physiotherapie

Die subakromiale Dekompression erzielte damit (ebenso wie die Scheinoperation) einen leichten Vorteil gegenüber der Physiotherapie, der jedoch unterhalb der Schwelle für eine klinische Relevanz blieb. Für Paavola stellen die Ergebnisse deshalb ebenso wie für seinen Kollegen Carr von der Universität Oxford den Nutzen der operativen Therapie infrage.

Fachverbände kritsieren Studie

Die deutschen Fachverbände hatten die Ergebnisse der britischen Studie nach der vorzeitigen Publikation im Dezember kritisiert. Ein wesentlicher Einwand betraf die breiten Einschlusskriterien der „pragmatischen“ Studie. An der Studie durften alle Patienten mit subakromialen Schmerzen von mindestens 3 Monaten Dauer teilnehmen bei denen eine Ruptur der Rotatorensehnen ausgeschlossen war. Die Patienten mussten zuvor lediglich an einer nichtoperativen Behandlung teilgenommen und wenigstens eine Steroidinjektion zur Schmerzlinderung erhalten haben.

In der finnischen Studie waren die Einschlusskriterien enger. Patienten mit Läsionen der Rotatorenmanschette in der Magnetresonanztomographie wurden ebenso ausgeschlossen wie Patienten mit Röntgennachweis einer Arthrose im glenohumeralen und/oder akromioklavikulären Gelenk oder Patienten mit Verkalkungen in den Sehnen der Rotatorenmanschette. Klinische Ausschlusskriterien waren frühere Operationen an der Schulter, eine Schulterinstabilität und Erkrankungen der Halswirbelsäule. Die Behandlung sollte laut Paavola auf die Patienten beschränkt werden, bei denen am ehesten mit einem Nutzen durch die Operation zu rechnen war.

Einfluss der Bursektomie

Interessant ist ein Nebenaspekt der Studie: Während der diagnostischen Arthroskopie wurden die Sehnenansätze inspiziert. Dazu mussten bei 13 von 63 Patienten (30 %) Teile der Bursa subacromialis entfernt werden – was die Möglichkeit eröffnet, dass ein Teil der Wirkung in der Scheinbehandlungsgruppe durch eine Bursektomie erzielt wurde. Bei einigen Patienten (6 von 134 aller operierten Patienten) wurde auch ein Riss in einer Rotatorensehne arthoroskopisch repariert.

In den Niederlanden ist es nach der Publikation der Leitlinie zu einem Rückgang der Schulteroperationen von 11.668 im Jahre 2012 auf 6.741 im Jahr 2016 gekommen. Der National Health Service in England hat nach der britischen Studie angekündigt, die subakromiale Dekompression auf die Liste der „unnötigen Verfahren“ zu setzen, deren Finanzierung beschränkt werden soll.

Auch in Deutschland könnte es zu Veränderungen kommen. Ein Vertreter des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) erklärte nach der Publikation der CSAW-Studie gegenüber dem Deutschen Ärzteblatt, man werde die Studienergebnisse zum Anlass nehmen, um die aktuelle medizinische Praxis zu hinterfragen. © rme/aerzteblatt.de

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