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Medizin

US-Studie: Routinemäßige Einleitung der Geburt in SSW 39 vermeidet perinatale Komplikationen und Kaiserschnitte

Freitag, 10. August 2018

/PixieMe, stockadobecom

Chicago – Die routinemäßige Einleitung der Geburt in der 39. Gestationswoche (SSW) hat in einer randomisierten klinischen Studie im New England Journal of Medicine (2018; 379: 513–523) bei Erstgebärenden mit einer unkomplizierten Einzelschwanger­schaft die Rate der perinatalen Komplikationen gesenkt und bei vielen Frauen einen Kaiserschnitt vermieden.

Die normale Schwangerschaft dauert, berechnet nach dem ersten Tag der letzten Regelblutung, im Mittel 280 Tage oder 40 + 0 Schwangerschaftswochen (SSW). Ab der 40 + 1. SSW liegt eine Terminüberschreitung, die derzeit bei einer unkomplizierten Schwangerschaft kein Anlass für eine medikamentöse Einleitung der Geburt ist. Dies wird erst ab der 42 + 0. SSW notwendig, wenn die International Federation of Gynaecology and Obstetrics (FIGO) von einer zeitlichen Übertragung spricht, die die Risiken für Mutter und Kind deutlich erhöht.

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Epidemiologische Studien zeigen, dass die perinatale Mortalität und Morbidität am niedrigsten ist, wenn Kinder in der 39. Woche geboren werden. Es wird deshalb in angelsächsischen Ländern überlegt, ob eine routinemäßige Schwangerschafts­einleitung in der 39 + 0. SSW die Situation für das Kind verbessern würde. Dagegen sprach, dass die Einleitung der Geburt in Beobachtungsstudien mit einer erhöhten Rate von instrumentellen Geburten und Kaiserschnitten verbunden war.

Vor einigen Jahren kam dann in der britischen „35/39-Trial“ heraus, dass eine Geburts­einleitung bei Schwangeren im Alter über 35 Jahren in der 39. SSW sicher ist und zu keinem Anstieg von instrumentellen Geburten und Kaiserschnitten führt. Der „35/39-Trial“ lieferte jedoch keinen Hinweis, dass die Einleitung irgendwelche Vorteile für Frau oder Kind hatte.

Das „Maternal–Fetal Medicine Units Network“ der US-Institutes of Health hatte damals bereits mit einer eigenen Studie begonnen, die anders als der „35/39-Trial“ keine Altersbeschränkung hatte, und an dem mit 6.601 Frauen 10-mal mehr Frauen teilnahmen (619 Frauen im „35/39-Trial“).

Der ARRIVE-Trial („A Randomized Trial of Induction Versus Expectant Management“) randomisierte die Frauen, allesamt Erstgebärende mit einer Einzelschwangerschaft und einem geringen Risiko (keine fetalen Wachstumsstörungen, keine hypertensiven Schwangerschaftskomplikationen) auf eine Einleitung der Schwangerschaft in 39 + 0 SSW bis 39 + 4 SSW oder auf eine abwartende Haltung, bei der erst bei einer Übertragung eingegriffen werden sollte.

Primärer Endpunkt war ein Composite aus dem Tod des Kindes oder perinatalen Komplikationen. Dazu gehörte eine Unterstützung der Atmung in den ersten 72 Stunden nach der Geburt, ein Apgar-Score von 3 oder weniger nach 5 Minuten, eine hypoxisch-ischämische Enzephalopathie, Krampfanfälle, schwere Infektionen (Sepsis oder  bestätigte Lungenentzündung), ein Mekoniumaspirationssyndrom, ein Geburtstrauma (Knochenbruch, neurologische Verletzung oder Netzhautblutungen), Hirnblutungen oder eine Hypotonie, die eine Vasopressorunterstützung erforderlich machte.

Dieser Endpunkt trat im Interventionsarm mit routinemäßiger Geburtseinleitung bei 132 Neugeborenen ein (4,3 %) gegenüber 164 Neugeborenen (5,4 %) in der Kontrollgruppe. William Grobman von der Northwestern University in Chicago und Mitarbeiter errechneten ein relatives Risiko von 0,80, das mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,64 bis 1,00 knapp signifikant war. Dies bedeutet, dass auf 91 Kinder eines kommt, dem durch die routinemäßige Geburtseinleitung eine Komplikation erspart blieb.

Noch größer war der Vorteil für die Mutter. Denn die routinemäßige Geburtseinleitung senkte die Häufigkeit der Kaiserschnitt-Entbindungen von 22,2 auf 18,6 % (relatives Risiko 0,84; 0,76–0,93). Dies bedeutet, dass auf 28 Frauen eine kommt, der durch die routinemäßige Geburtseinleitung eine Kaiserschnitt-Entbindung erspart blieb.

Weitere Vorteile waren eine kürzere Beatmungszeit von Neugeborenen mit Komplikationen und eine frühere Entlassung der Kinder. Auch die Mütter konnten früher aus der Klinik entlassen werden.

Der Nachteil bestand in einem längeren Aufenthalt im Kreißsaal (20 versus 14 Stunden) und damit verbunden eventuell höhere Kosten durch die Bereitstellung von Kreißsaal und Personal – was aber durch die geringere Rate von Kaiserschnitten wieder aufgefangen werden könnte (eine Kosten-Nutzen-Analyse steht noch aus).

Für die Frauen ist die routinemäßige Geburtseinleitung möglicherweise mit der Einschränkung verbunden, dass sie das Kind nicht mehr aus eigenem Antrieb geboren haben. Danach wurde in der Studie nicht gefragt. Auffällig ist jedoch, dass mehr als 16.000 Frauen die Teilnahme an der Studie abgelehnt hatten. Vor allem ältere Frauen europäischer Herkunft hatten sich dagegen entschieden. Die Teilnehmerinnen der Studie waren mit einem Durchschnittsalter von 23 bis 24 Jahren deutlich jünger als US-Mütter, die im Mittel ihr Kind mit 29 Jahren bekommen. Sie waren auch häufiger afroamerikanischer oder hispanischer Herkunft.

Trotz dieser Einschränkungen dürfte die Studie einen starken Einfluss auf die Geburtshilfe in den USA haben. Viele Kliniken dürften den Frauen künftig eine geplante Geburt zu Beginn der 39. SSW anbieten mit der Warnung vor dem Risiken einer Terminüberschreitung für die Gesundheit von Mutter und Kind. © rme/aerzteblatt.de

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