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Geburtshilfe: Remifentanil-PCA vermeidet Periduralanästhesie

Dienstag, 14. August 2018

/dpa

Sheffield – Die patientenkontrollierte Analgesie mit dem ultrakurz wirksamen Opioid Remifentanil hat in einer randomisierten klinischen Studie im Lancet (2018; doi: 10.1016/S0140-6736(18)31613-1) die Zahl der Periduralanästhesien (PDA) halbiert.

Das synthetische Opioid Remifentanil lindert nach intravenöser Gabe den Schmerz innerhalb einer Minute. Ebenso schnell verliert sich die Wirkung wieder. Die Halbwertzeit beträgt nur 3 bis 10 Minuten. Remifentanil eignet sich deshalb für eine patientenkontrollierte Analgesie (PCA). Die Gebärenden können sich das Schmerzmittel auf Knopfdruck verabreichen, wobei auf jede Dosis eine kurze Sperre folgt, die eine Überdosierung des Opioids verhindern soll.

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In der britischen RESPITE-Studie betrug die Bolus-Dosis 40 µg Remifentanil, und der „lockout“ dauerte 2 Minuten. An der Studie nahmen an 14 britischen Geburtskliniken insgesamt 201 Gebärende teil. Sie wurden zu gleichen Teilen einer Remifentanil-PCA und einer konventionellen Schmerztherapie zugeteilt, die aus der intramuskulären Gabe von Pethidin (100 mg alle 4 Stunden mit maximal 400 mg in 24 Stunden) bestand. Pethidin ist ein mittelstarkes Opioid mit einer längeren Halbwertzeit. Es ist für die PCA nicht geeignet.

Der primäre Endpunkt der Studie war der Anteil der Gebärenden, die wegen zu starker Schmerzen nach einer Periduralanästhesie (PDA) verlangten (und sie auch erhielten). Dies war in der Remifentanil-Gruppe bei 39 von 201 Frauen (19 %) und in der Pethidin-Gruppe bei 81 von 199 Frauen (41 %) der Fall. Matthew Wilson von der Universität Sheffield und Mitarbeiter ermitteln eine Rate Ratio von 0,48, die mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,34 bis 0,66 signifikant war.

Im Durchschnitt bewerteten die Frauen in der Remifentanil-Gruppe ihre Schmerzen als weniger stark als Frauen in der Pethidin-Gruppe. Bei den Frauen, denen Remifentanil verabreicht wurde, mussten seltener Zangen oder Vakuumglocken eingesetzt werden: 31 von 201 Frauen (15 %) gegenüber 52 von 199 Frauen (26 %).

Der einzige Nachteil war ein höherer Anteil von Müttern, bei denen eine niedrige Sauerstoffsättigung im Blut nachgewiesen wurde: 26 von 189 Frauen (14 %) gegenüber 8 von 154 Frauen (5 %). Insgesamt 52 von 125 Frauen (46 %) gegenüber 1 von 119 Frauen (1 %) erhielten über eine Gesichtsmaske Sauerstoff verabreicht.

Die häufigere Sauerstoffgabe hatte jedoch keine negativen Auswirkungen auf das Neugeborene, wie Wilson versichert: Apgar-Score und Nabelschnur-pH waren in beiden Gruppen gleich.

Die Studie bestätigt die Ergebnisse einer im letzten Jahr publizierten Metaanalyse der Cochrane-Collaboration, die –allerdings auf der Basis von qualitativ schlechteren Studien – eine Rate Ratio von 0,57 (0,40-0,81) ermittelt hatte (Cochrane Database Syst Rev 2017; 4: CD011989). Nach Einbeziehung der neuen Ergebnisse ergibt sich laut den Editorialisten Peter Kranke und Stephanie Weibel vom Universitätsklinikum Würzburg, die beide an der Cochrane-Metaanalyse beteiligt waren, eine unveränderte Rate Ratio von 0,54, allerdings mit einem engeren 95-%-Konfidenzintervall von 0,42 bis 0,68.

Die Remifentanil-PCA wird bereits an vielen Kliniken auch in Deutschland durch­geführt. In Großbritannien scheinen viele Frauen die Methode zu kennen, beziehungsweise von der Wirkung der Pethidin-Gabe nicht überzeugt zu sein. Jedenfalls entschieden sich 22 Frauen sofort für eine PDA, nachdem sie erfuhren hatten, dass sie der Pethidin-Gruppe zugelost worden waren. In der Remifentanil-PCA vertrauten alle Frauen zunächst auf die Wirkung des Opioids.

Das Vorwissen und die Voreingenommenheit der Frauen könnten laut Kranke und Weibel das Ergebnis zugunsten der Remifentanil-PCA verzerrt haben. Wie groß die Vorteile der Remifentanil-PCA in Wirklichkeit ist, lasse sich deshalb in Studien kaum noch ermitteln. Die Halbierung der PDA-Rate spricht aber auch für die deutschen Anästhesisten für sich. Am Vorteil der Remifentanil-PCA haben sie keinen Zweifel. © rme/aerzteblatt.de

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