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Medizin

Kritische Prognose bei kritischer Extremitätenischämie

Donnerstag, 16. August 2018

/psdesign1, stockadobecom

Grand Rapids/Michigan – Die kritische Extremitätenischämie hat eine schlechtere Prognose als Herzinsuffizienz, Schlaganfall oder die meisten Krebsarten. Eine Studie in JAHA: Journal of the American Heart Association (2018; doi: 10.1161/JAHA.118.009724) deutet an, dass eine endovaskuläre oder chirurgische Revaskularisierung die Überlebenszeiten der Patienten möglicherweise verlängert.

Eine kritische Extremitätenischämie liegt vor, wenn Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) unter Ruheschmerzen leiden beziehungsweise Nekrosen oder eine Gangrän aufgetreten sind. Lange Zeit bestand die Behandlung in einer Amputation der Gliedmaße. Inzwischen stehen interventionelle und chirurgische Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung.

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Welche Option für den einzelnen Patienten am besten ist, bleibt jedoch umstritten, solange keine Daten aus randomisierten Vergleichsstudien vorliegen. Die Ergebnisse des BEST-CLI Trial, der in Nordamerika 21.000 Patienten auf eine offene chirurgische und eine endovaskuläre Behandlung randomisiert hat, werden für Ende 2019 erwarten.

Bis dahin sind die Ärzte auf Datenbankanalysen wie die von Jihad Mustapha aus Grand Rapids/Michigan angewiesen. Der interventionelle Kardiologe hat die Abrechnungs­daten von Medicare ausgewertet. Die Krankenversorgung für Senioren finanziert in den USA schätzungsweise drei Viertel aller Behandlungen, da die kritische Extremitä­tenischämie meist im höheren Lebensalter auftritt. Bei den 72.199 Patienten, die im Jahr 2011 behandelt wurden, lag das Durchschnittsalter bei fast 75 Jahren.

Etwa die Hälfte der Patienten ist inzwischen verstorben. Das mediane Überleben betrug 3,5 Jahre. Der Vergleich der drei Optionen (Amputation, endovaskuläre Behandlung oder offene Operation) ergab folgendes:

Nach endovaskulärer Revaskularisierung lebten die Patienten im Mittel noch 2,7 Jahre (4-Jahres-Überlebensrate: 38 %), nach der chirurgischen Revaskularisierung starben sie nach median 2,9 Jahren (4-Jahres-Überlebensrate: 40 %). Beide Behandlungen scheinen demnach gleich gute Ergebnisse zu liefern. Sie waren einer initialen Amputation vermutlich überlegen. Nach dieser Behandlung lebten die Patienten median noch 1,3 Jahre (4-Jahres-Überlebensrate: 23 %).

Über ähnliche Erfahrungen berichtete jüngst das CRITISCH-Register der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin, das eine Kohorte von 1.200 Patienten begleitet. Nach den jüngst im Journal of Endovascular Therapy (2018; 25: 320–329) veröffentlichten Zwischenergebnissen waren ein Jahr nach der endovaskulären Therapie noch 75 % ohne Amputation am Leben. Die entsprechenden Raten für Bypassoperationen, Femoralis-Patchplastik und konservative Behandlung betrugen 72 %, 73 % und 72 %. Auch hier ist bisher kein Vorteil einer Therapieoption erkennbar. © rme/aerzteblatt.de

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