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Medizin

Zervixkarzinom: USPSTF empfiehlt Screening ohne Pap-Test

Mittwoch, 22. August 2018

/dpa

Washington – Gehört die vor 75 Jahren entwickelte Pap-Zytologie, die erstmals eine Früherkennung des Zervixkarzinoms ermöglichte und zahllosen Frauen das Leben gerettet hat, schon bald der Vergangenheit an? Die United States Preventive Services Task Force (USPSTF), die das US-Ge­sund­heits­mi­nis­terium zu Fragen der Krankheitsvorsorge berät, betrachtet in einem Evidenzreport im amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2018; 320: 687–705) den DNA-Nachweis von onkogenen Viren (HPV-Test) bei Frauen ab 30 Jahren für die bessere Früherkennungsmethode. Die neuen Empfehlungen enthalten erstmals die Option eines alleinigen HPV-Tests ohne Pap-Abstrich (JAMA 2018; 320: 674–686). Eine „Decision Analysis“ hebt die Vorteile der neuen Option hervor (JAMA 2018; 320: 706–714).

Die HPV-Tests sind (wie die HPV-Impfung) eine logische Folge der Erkenntnis, dass fast alle Zervixkarzinome durch onkogene Typen des humanen Papillomavirus (HPV) ausgelöst werden. Die Tests, die die DNA dieses Erregers in einem Abstrich nachweisen, haben sich in den letzten Jahren zunehmend zur Konkurrenz zur 1928 von George Papanicolaou vorgeschlagenen zytologischen Untersuchung entwickelt.

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Die USPSTF hatte bei der letzten Empfehlung im Jahr 2012 den HPV-Test erstmals als Option für die Früherkennung empfohlen für Frauen im Alter von 30 bis 65 Jahren, die das Intervall der Früherkennung auf 5  Jahre verlängern möchten. Das konventionelle Screening mit dem Pap-Test wird in dieser Gruppe alle 3 Jahre empfohlen. Die Empfehlungen von 2012 sahen jedoch vor, dass die Frauen den HPV-Test zusätzlich zum Pap-Screening durchführen.

Die jetzigen Empfehlungen gehen einen Schritt weiter. Sie geben Frauen im Alter von 30 bis 65 Jahren erstmals die Möglichkeit, den HPV-Test alle 5 Jahre ohne Pap-Test durchzuführen. Die Option aus HPV-Test plus Pap-Test alle 5 Jahre bleibt bestehen. Auch ein alleiniger Pap-Test alle 3 Jahre bleibt eine gleichwertige Option (Empfehlungsgrad A für alle Optionen).

Ganz entbehrlich ist der Pap-Test damit (noch) nicht: Bei Frauen im Alter von 21 bis 30 Jahren bleibt ein Pap-Test die einzige Option. Er wird in den USA den Frauen alle 3 Jahre empfohlen. Der Experte Lee Learman vom Schmidt College of Medicine in Boca Raton/Florida hält es in einem Editorial jedoch für möglich, dass der Pap-Test schon bald der Vergangenheit angehören könnte (JAMA 2018; 320: 647–649).

Die USPSTF begründet die neuen Empfehlungen mit den Ergebnissen aus 8 randomisierten kontrollierten Studien, 5 Kohortenstudien und 1 Metaanalyse. Joy Melnikow von der Universität von Kalifornien in Davis und Mitarbeiter kommen dort zu dem Ergebnis, dass das HPV-Screening Präkanzerosen (CIN 3 oder schlechter) signifikant häufiger erkennt als das Pap-Screening. Die relativen Risiken (die hier den Vorteil anzeigen), lagen zwischen 1,61 und 7,46. Das Co-Screening aus Pap-Test und HPV-Test bietet laut dem Evidenzbericht gegenüber dem alleinigen HPV-Screening keine Vorteile.

Ein gewisser Nachteil des HPV-Tests ergibt sich aus einer höheren Rate von falsch-positiven Ergebnissen (6,6 bis 7,4 % verglichen mit 2,6 bis 6,5 % für die Zytologie). Die Folge ist eine höhere Zahl von Koloskopien, dem nächsten Untersuchungsschritt nach einem positivem Test im Screening: Beim primären HPV-Test wird sie bei 1,2 und 7,9 % der Frauen notwendig verglichen mit 1,1 bis 3,1 % nach einer alleinigen Pap-Zytologie.

Diese Nachteile werden jedoch mehr als aufgewogen durch ein um 40 % geringeres Risiko auf ein invasives Zervixkarzinom: gepooltes relatives Risiko 0,60 (0,40–0,89).

In einer am Computer simulierten „Decision Analysis“ vergleicht Jane Kim von der Harvard T. H. Chan School of Public Health in Boston 19 verschiedene Screening­optionen. Bei einem völligen Verzicht auf ein Zervixscreening würden 8,34 von 1.000 Frauen an einem Zervixkarzinom sterben. Bei dem jetzigen Screening, das alle 3 Jahre einen Pap-Abstrich vorsieht, sterben 0,76 von 1.000 Frauen am Zervixkarzinom. Bei der neuen Option, bei der die Frauen nach einem anfänglichen Pap-Screening im Alter von 30 Jahren auf einen HPV-Test wechseln und diesen bis zum Alter von 65 Jahren alle 5 Jahre durchführen lassen, kämen nach den Berechnungen von Kim auf 1.000 Frauen 0,29 Todesfälle am Zervixkarzinom. Es gäbe zwar Screeningoptionen, die die Zahl der Todesfälle am Zervixkarzinom noch weiter senken könnten (auf bis zu 0,23 pro 1.000 Frauen). Diese Strategien würden jedoch mit einer deutlichen Steigerung der Koloskopien erkauft, sodass Kim der Option eines Wechsels vom Pap-Screen auf den HPV-Test im Alter von 30 Jahren den Vorzug gibt.

Die US-Arzneimittelbehörde FDA hat die jetzigen Empfehlungen bereits 2014 vorweggenommen, als sie erstmals einen HPV-Test zur alleinigen Durchführung ohne Pap-Test zugelassen hat. Insgesamt 7 US-Fachgesellschaften haben sich daraufhin in einer Empfehlung ebenfalls für die alleinige Option eines HPV-Tests ausgesprochen (Gynecologic Oncology 2015; 136: 178–82).

In Deutschland gibt es derzeit noch keine Option für einen alleinigen HPV-Test. Der HPV-Test wird voraussichtlich in Ende 2018 zur Kassenleistung, allerdings nur in Kombination mit einem Pap-Screening. Die Kombination aus HPV- und Pap-Test soll Frauen ab 35 Jahren angeboten werden. Jüngere Frauen sollen weiterhin jährlich einen Pap-Test in Anspruch nehmen können. © rme/aerzteblatt.de

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Avatar #656009
mequinte
am Freitag, 24. August 2018, 08:24

Kolposkopie vs. Koloskopie

Hallo!
Ist es moglich, dass es eine Kolposkopie statt Koloskopie gemeint ist? :)
LNS

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