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Medizin

Reanimation: Supraglottische Atemwegshilfen gleichwertig zur endotrachealen Intubation

Donnerstag, 30. August 2018

Endotracheale Intubation /chanawit, stockadobecom

Houston und Bristol – Supraglottische Atemwegshilfen, die im Notfall leicht und schnell angewendet werden können, haben in 2 großen pragmatischen Studien im amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2018; 320: 769–778 und 779–791) bei Patienten, die außerhalb der Kliniken einen Herzstillstand erlitten, zumindest gleich gute Ergebnisse erzielt wie eine endotracheale Intubation.

Die endotracheale Intubation (ET) ist die sicherste Methode, um die Atemwege von bewusstlosen Menschen freizulegen. Die Intubation ist jedoch anspruchsvoll, und die sichere Beherrschung erfordert eine regelmäßige Praxis. Diese fehlt der Besatzung von Notfallambulanzen häufig, da sie relativ selten zu Patienten gerufen werden, die eine Atemwegssicherung benötigen. Und wenn sie, beispielsweise bei einem Herzstillstand erforderlich wird, sind häufig mehrere Versuche notwendig. Dabei geht wichtige Zeit verloren, da die Reanimation für die Intubation zwischenzeitig unterbrochen werden muss.

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In zwei 2 randomisierten Studien wurde untersucht, ob supraglottische Atemwegshilfen (SGA), die bisher nur nach einer gescheiterten Intubation zum Einsatz kommen, im Erstversuch eine gleichwertige Alternative sind.

In der britischen AIRWAYS-2-Studie wurden 1.523 Paramedics – speziell für den Rettungsdienst ausgebildetes Personal ohne ärztlichen Hintergrund – an 4 Notrufzentralen auf 2 Gruppen randomisiert. Die eine Gruppe wurde instruiert, die Sicherung der Atemwege wie erlernt als endotracheale Intubation durchzuführen. Die andere Gruppe sollte hierfür eine supraglottische Atemhilfe verwenden, wie sie im klinischen Alltag bereits von den meisten Paramedics bevorzugt wird, weil sie die Atemwege damit leichter und schneller sichern können. Zum Einsatz kam „i-gel“ des Herstellers Intersurgical, eine SGA der zweiten Generation.

An der Studie nahmen 9.296 Patienten teil, die außerhalb der Klinik einen Herzstillstand erlitten hatten. Primärer Endpunkt der Studie war die modifizierte Rankin-Skala bei der Entlassung aus der Klinik oder nach 30 Tagen. Ein Score von 0 bis 3 Punkten wurde als gutes Ergebnis, ein Score von 4 bis 6 (Tod) als schlechtes Ergebnis gewertet.

Wie Jonathan Benger von der University of the West of England in Bristol und Mitarbeiter berichten, erzielten in der SGA-Gruppe 311 von 4.882 Patienten (6,4 %) ein gutes Ergebnis gegenüber 300 von 4.407 Patienten (6,8 %) in der ET-Gruppe. Die adjustierte Risikodifferenz von 0,6 Prozentpunkten war mit einem 95-%-Konfidenzintervall von minus 0,4 bis 1,6 Prozentpunkten nicht signifikant. Beide Formen des Atemwegsmanagements waren demnach gleichwertig, was in der Praxis zu einer Bevorzugung der SGA führen dürfte.

Ein Vorteil der supraglottischen Atemwegshilfen ist, dass sie häufiger beim ersten Versuch erfolgreich sind. Dies war in der SGA-Gruppe bei 87,4 % der Patienten der Fall gegenüber 79,0 % der intubierten Patienten. Die adjustierte Risikodifferenz von 8,3 Prozentpunkten war mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 6,3 bis 10,2 Prozentpunkten signifikant.

Ein möglicher Einwand gegen die supraglottischen Atemwegshilfen ist der Umstand, dass sie die Atemwege nicht vor einer Aspiration von Mageninhalt schützen. Diese Gefahr ist gegeben, da es in beiden Gruppen bei einem Viertel der Patienten zu einer Regurgitation kam, erkennbar am Auftreten von Mageninhalt in Mund oder Nase. Es kam auch häufig zu Aspirationen, definiert als Magensaft unterhalb der Stimmbänder oder innerhalb des Tubus. Die Rate war jedoch in der SGA-Gruppe mit 15,1 % nicht wesentlich höher als in der ET-Gruppe mit 14,9 %.

Für Benger bestätigen die Ergebnisse, dass die verwendete supraglottische Atemwegs-hilfe gleich gute Ergebnisse erzielt wie die Intubation und die Bevorzugung der supraglottischen Atemwegshilfe durch die Paramedics deshalb vertretbar ist.

Noch günstiger waren die Ergebnisse der PART-Studie („Pragmatic Airway Resuscitation Trial“), die das US-National Heart, Lung, and Blood Institute an 27 Notfallambulanzen durchführen ließ. 3.004 Patienten, die außerhalb der Klinik einen plötzlichen Herzstillstand erlitten hatten, wurden entweder endotracheal intubiert oder mit einem Larynxtubus versorgt.

Die Besonderheit des Larynxtubus, der in Deutschland entwickelt wurde, ist, dass sein unteres Ende in die Speiseröhre vorgeschoben wird, die nach Aufblasen eines Ballons abgedichtet wird. Die Belüftung der Trachea erfolgt über weiter oben liegende Öffnungen.

Der primäre Endpunkt der Studie war die Überlebensrate nach 72 Stunden. Dieses Ziel wurde mit dem Larynxtubus bei 275 von 1.505 Patienten (18,3 Prozent) erreicht gegenüber 230 von 1.499 Patienten, die primär endotracheal intubiert wurden (15,4 Prozent). Wie Henry Wang von der McGovern Medical School in Houston und Mitarbeiter berichten, war die absolute Differenz von 2,9 Prozentpunkten mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 0,2 bis 5,6 Prozentpunkten signifikant. Der „technisch“ unterlegene Larynxtubus hatte damit das bessere Ergebnis erzielt.

Wang führt den Erfolg vor allem auf die erfolgreiche Platzierung des Larynxtubus zurück, die bei 90,3 Prozent der Patienten im ersten Versuch gelang gegenüber einer primären Erfolgsrate der endotrachealen Intubation von „nur“ 51,6 Prozent.

Die Patienten überlebten in der Larynxtubus-Gruppe nicht nur öfter den Herzstillstand. Sie konnten auch signifikant häufiger mit einem guten neurologischen Ergebnis nach Hause entlassen werden, auch wenn dies in beiden Gruppen insgesamt relativ selten der Fall war (7,1 versus 5,0 Prozent).

Eine Schwäche der US-Studie ist die Randomisierung. Sie erfolgte in 13 Clustern (während in der britischen Studie die Randomisierung nach den Paramedics erfolgte). Die geringe Zahl der Cluster birgt das Risiko einer Ungleichverteilung zwischen den Gruppen. Lars Andersen von der Universitätsklinik in Aarhus weist im Editorial darauf hin, dass die Teams, die den Larynxtubus einsetzten, etwas früher mit der Reanimation begannen, was das Ergebnis zugunsten des Larynxtubus verfälscht haben könnte.

Der wesentliche Unterschied zwischen beiden Gruppen war jedoch, dass die SGA bei den Rettungskräften wesentlich beliebter sind und deshalb häufiger eingesetzt werden. In der britischen Studie unternahmen die Paramedics bei 82 % der Patienten einen Versuch mit dem SGA, die endotracheale Intubation wurde nur bei 62 % begonnen. In der US-Studie waren es 85 % beziehungsweise 77 %. Es könnte deshalb sein, dass die endotracheale Intubation weiterhin die bessere Option ist – vorausgesetzt, sie wird von einem in der Technik geübten Mediziner ohne Zeitverzögerung durchgeführt. © rme/aerzteblatt.de

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