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Medizin

Multiple Sklerose: Fingolimod auch bei Kindern und Jugendlichen effektiv

Montag, 17. September 2018

Nervenzelle /ag visuell, stock.adobe.com
Der MS-Wirkstoff Fingolimod verhindert, dass Abwehrzellen aus den Lymphknoten in Gehirn und Rückenmark wandern. /ag visuell, stock.adobe.com

Boston – Das selektive Immunsuppressivum Fingolimod hat sich in einer rando­misierten Studie auch bei Kindern und Jugendlichen mit Multiplen Sklerose (MS) als wirksam erwiesen. Seit 2011 ist es zur Behandlung einer hochaktiven schubförmig-remittierend verlaufenden MS bei Erwachsenen zugelassen. Die Schubfrequenz wurde laut der Publikation im New England Journal of Medicine (2018; 379: 1017-27) deutlich stärker gesenkt als unter der heute bei Kindern und Jugendlichen bevorzugten Therapie mit Interferon beta 1a.

Fingolimod ist ein oraler Sphingosin-1-Phosphat-Rezeptor-Modulator. Der Wirkstoff verhindert die Migration von Abwehrzellen aus den Lymphknoten in Gehirn und Rückenmark. Dadurch wird die Autoimmunreaktion verhindert, die zur Zerstörung der Myelinscheide von Nervenzellen führt.

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Multiplen Sklerose (MS) wird typischerweise im frühen Erwachsenenalter diagnostiziert. Etwa 3 bis 5 % der Erkrankungen treten jedoch bereits im Kindes- oder Jugendalter auf.

Die Schubfrequenz im jungen Alter ist typischerweise mehr als doppelt so hoch als bei erwachsenen Patienten. Dennoch waren die Behandlungs­empfehlungen bei Kindern und Jugendlichen bisher zurückhaltend. Da Wirksamkeit und Sicherheit nicht durch klinische Studien belegt sind, hat die US-Arzneimittelbehörde FDA bisher kein krankheits-modifizierendes Medikament für Patienten unter 18 Jahren zugelassen. In Europa dürfen die meisten injizierbaren Medikamente ab dem Alter von 12 Jahren eingesetzt werden. Fingolimod zählte bisher nicht dazu, da es neben Natalizumab und Alemtuzumab zu den „aggressiven“ Wirkstoffen gehört, die die Schubfrequenz bei Erwachsenen deutlich senken, deren Einsatz aber mit erhöhten Risiken verbunden ist.

FDA-Zulassung für Kinder seit 2018

Seit Mai diesen Jahres erlaubt die FDA den Einsatz von Fingolimod bei Kindern ab 10 Jahren. Grundlage waren die Ergebnisse der randomisierten PARADIGMS-Studie, die bereits im letzten Jahr auf Kongressen vorgestellt wurden. An der Studie hatten 215 Patienten im Alter von 10 bis 17 Jahren teilgenommen. Sie wiesen mit einem EDSS-Score („Expanded Disability Status Scale“) von 0,0 bis 5,5 Punkten erst relativ leichte Behinderungen auf. Ein EDSS von 5,5 Punkten bedeutet, dass die Kinder ohne Hilfe und Rast etwa 100 Meter gehen können. Sie litten zu Beginn der Therapie seit 2,1 Jahren unter Symptomen und hatten in dieser Zeit bereits 2,4 Schübe erlebt.

Die Patienten wurden entweder auf eine Standardbehandlung mit intramuskulären Injektionen von Interferon-1a (30 µg einmal wöchentlich bis zu 2 Jahre) oder auf eine orale Therapie mit Fingolimod (0,5 mg einmal täglich oder 0,25 mg einmal täglich bei einem Körpergewicht von 40 kg oder weniger) randomisiert.

Deutlich weniger MS-Schübe aber mehr Nebenwirkungen mit Fingolimod

Die Behandlung mit Fingolimod führte zu einem deutlich stärkerem Rückgang der Schubfrequenz auf durchschnittlich 0,12 Schübe pro Jahr gegenüber durchschnittlich 0,67 jährlichen Schüben in der Interferon-Gruppe. Die Differenz von 0,55 Schüben pro Jahr war nach den Berechnungen von Tanuja Chitnis vom Partners Pediatric Multiple Sclerosis Center am Massachusetts General Hospital in Boston mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,36 bis 0,74 jährlichen Schüben hoch signifikant. Nach Einschätzung von Chitnis ist Fingolimod bei Kindern effektiver als bei jungen Erwachsenen.

Auch im zentralen sekundären Endpunkt, der jährlichen Rate neuer oder neu vergrößerter Läsionen in der T2-gewichteten Magnetresonanztomographie war die Fingolimod-Gruppe mit 4,39 gegenüber 9,27 Läsionen in der Interferon-Gruppe im Vorteil. Die absolute Differenz von 4,88 Läsionen war mit einen 95-%-Konfidenz­intervall von 2,91 bis 6,84 signifikant, ebenso die Rate Ratio von 0,47 (0,36-0,62). In den 1,6 Behandlungsjahren der Studie blieben in der Fingolimod-Gruppe 85,7 % und in der Interferon-Gruppe 38,8 % ohne weiteren Krankheitsschub (Differenz 46,9 %; 33,7-60,1).

Es kam unter Fingolimod jedoch mit einer Rate von 16,8 % deutlich häufiger zu schwerwiegenden Nebenwirkungen als in der Interferon-Gruppe (6,5 %). Sechs Patienten (5,6 %) erlitten unter der Behandlung mit Fingolimod Krampfanfälle. Darunter war ein tonisch-klonischer Anfall und eine Epilepsie. Unter der Interferon-Behandlung erlitt nur ein Patient (0,9 %) einen Krampfanfall.

Unter der Behandlung mit Fingolimod kam es erwartungsgemäß deutlich häufiger zu Leukopenien (14,0 versus 2,8 %). In der Fingolimod-Gruppe kam es bei 4 Patienten zu Infektionen (einschließlich Appendizitis, Phlegmone, Magen-Darm-Infektion, Mundabszess, Virusinfektion und virale Pharyngitis) gegenüber 2 Fällen in der Interferon-Gruppe (Paronychie und virale Gastritis).

FDA veranlasst weitere Studie zur Sicherheitsprüfung

Nach der kurzen Behandlungszeit lässt sich die Sicherheit von Fingolimod bei Kindern und Jugendlichen noch nicht abschließend beurteilen. Die FDA hat deshalb eine Anschlussstudie veranlasst, in der pädiatrische Patienten mehr als 5 Jahre beobachtet werden sollen.

Zu den möglichen Risiken, die von der Anwendung bei Erwachsenen bekannt sind, gehört eine progressive multifokale Leukoenzephalopathie, ausgelöst durch die Reaktivierung einer Infektion mit dem JC-Virus. Fingolimod kann Sehprobleme verursachen und durch Schwellungen und Verengungen von Blutgefäßen im Gehirn ein posteriores reversibles Enzephalopathie-Syndrom auslösen. Andere ernsthafte Risiken sind Atemwegsprobleme, Leberschäden, erhöhter Blutdruck und Hautkrebs. © rme/aerzteblatt.de

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