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Primärprävention mit ASS: Studie sieht bei Senioren mehr Risiken als Nutzen

Montag, 17. September 2018

Aspirin im Glas/dpa
/dpa

Melbourne – Die weit verbreitete Hoffnung, dass die tägliche Einnahme von Acetylsalicylsäure (ASS) gesunde alte Menschen vor Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Krebs schützt, hat sich in einer großen Studie zur Primärprävention bei Menschen über 70 nicht erfüllt. Nach den im New England Journal of Medicine (2018; doi: 10.1056/NEJMoa1800722, NEJMoa1803955 und NEJMoa1805819) veröffentlichten Ergebnissen war neben dem Blutungsrisiko überraschenderweise auch das Krebsrisiko leicht erhöht.

Nach einem ischämischen Schlaganfall oder Herzinfarkt wird heute den meisten Patienten ASS in der niedrigen Tagesdosis von 100 mg verordnet. Der Nutzen ist durch mehrere große randomisierte klinische Studien belegt. Der Thrombozytenaggregationshemmer hat dort mehr Patienten vor weiteren thrombotischen Ereignissen geschützt als durch Blutungskomplikationen gefährdet.

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Der primärpräventive Einsatz von ASS, der manchmal unter dem Slogan „An aspirin a day keeps the doctor away“ propagiert wird, ist dagegen umstritten. Zwar gibt es Hinweise, dass ASS auch gesunde Menschen vor Schlaganfall oder Herzinfarkt schützen kann. Auch eine mögliche krebspräventive Wirkung wird diskutiert, da ASS die Entwicklung von Darmpolypen hemmt. Diese Vorteile müssen jedoch gegen das Blutungsrisiko abgewogen werden. Diese Notwendigkeit besteht vor allem bei älteren Menschen.

In der ASPREE-Studie („ASPirin in Reducing Events in the Elderly“) wurden seit dem Jahr 2010 insgesamt 19.114 ältere Menschen (16.703 in Australien und 2.411 in den USA) auf die tägliche Einnahme von 100 mg ASS oder Placebo randomisiert. Die Teilnehmer waren zu Studienbeginn über 70 Jahre alt (bei den Afroamerikanern und Hispanics, die ein erhöhtes Herz-Kreislauf-Risiko haben, betrug das Mindestalter 65 Jahre) und frei von Erkrankungen, nach denen der Einsatz von ASS indiziert ist. Die Teilnehmer waren jedoch nicht frei von kardiovaskulären Risikofaktoren: Drei Viertel hatten einen zu hohen Blutdruck, zwei Drittel zu hohe Blutfette und ein Viertel eine eingeschränkte Nierenfunktion. Bei 11 % lag ein Typ 2-Diabetes vor.

Präventive Wirkung nicht überzeugend

Vor diesem Hintergrund hatte das Team um John McNeil von der Monash University in Melbourne erwartet, dass die Einnahme von ASS während der bisherigen Behandlungsdauer von 4,7 Jahren die Zahl der kardiovaskulären Ereignisse deutlich senkt. Die präventive Wirkung blieb jedoch hinter den Erwartungen zurück.

In der ASS-Gruppe traten bei 448 Personen kardiovaskuläre Ereignisse auf (10,7 pro 1.000 Personenjahre) und damit etwas weniger als in der Placebo-Gruppe, wo 474 Patienten betroffen waren (11,3 pro 1.000 Personenjahre). Die Hazard Ratio von 0,95 war jedoch mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,83 bis 1,08 nicht signifikant.

ASS-Einnahme bedingt Blutungen

Andererseits kam es in der ASS-Gruppe bei 361 Personen zu schweren Blutungskomplikationen (8,6 pro 1.000 Personenjahre) gegenüber 265 Teilnehmern in der Placebo-Gruppe (6,2 pro 1.000 Personenjahre). Die Hazard Ratio von 1,38 war mit einem 95-%-Konfidenzintervall 1,18 bis 1,62 signifikant erhöht.

Die Einnahme von ASS war damit eindeutig mit einem erhöhten Risiko von ernsthaften Blutungen verbunden. Dazu gehörten hämorrhagische Schlaganfälle oder sonstige Blutungen im Gehirn, gastrointestinale Blutungen oder sonstige Blutungen, die eine Transfusion oder einen Kranken­haus­auf­enthalt erforderlich machten.

Trotz der schweren Folgen, die diese Blutungen haben können, war das behinderungsfreie Überleben (ohne Demenz oder anhaltende körperliche Behinderung) in der ASS-Gruppe (21,5 pro 1.000 Personenjahre) nicht höher als in der Placebogruppe (21,2 pro 1.000 Personenjahre) Die Hazard Ratio betrug 1,01 (0,92 bis 1,11).

Mehr Krebstodesfälle in der ASS-Gruppe

Bei diesem „Gleichstand“ könnte die erhoffte krebspräventive Wirkung von ASS den entscheidenen Vorteil bedeuten. Immerhin sind Krebserkrankungen im Alter eine häufige Todesursache. Zur Enttäuschung aller ASS-Anhänger mussten McNeil und Mitarbeiter jedoch feststellen, dass es in der ASS-Gruppe nicht zu weniger, sondern zu mehr Krebstodesfällen (295 Todesfälle oder 6,7 auf 1.000 Personenjahre) kam als in der Placebogruppe (227 Krebstodesfälle oder 5,1 auf 1.000 Personenjahre). Die Hazard Ratio von 1,31 (1,10 bis 1,56) war ebenfalls statistisch signifikant. Selbst kolorektale Karzinome traten in der ASS-Gruppe (35 Krebstodesfälle oder 0,8 auf 1.000 Personenjahre) häufiger auf als in der Placebogruppe (20 Krebstodesfälle oder 0,5 auf 1.000 Personenjahre). Die Hazard Ratio von 1,77 (1,02-3,06) spricht auch hier für ein erhöhtes Risiko.

Am Ende war die Gesamtsterblichkeit in der ASS-Gruppe mit 12,7 versus 11,1 Todesfällen pro 1.000 Personenjahre erhöht. Die Hazard Ratio von 1,14 war mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 1,01 bis 1,29 ebenfalls signifikant erhöht.

Die Ergebnisse der Studie bedeuten damit für McNeill nicht nur, dass Millionen von gesunden älteren Menschen auf der ganzen Welt, die niedrig dosiertes ASS medizinischen Grund einnehmen, daraus offenbar keinen Nutzen haben. Sie könnten ihre Gesundheit sogar schädigen. Ein möglicher Einwand besteht allerdings darin, dass die Behandlungszeit von 4,7 Jahren zu kurz war, um eine krebspräventive Wirkung zu belegen.

Weitere ASS-Studien

In den letzten 3 Monaten wurden 3 weitere Studien zur präventiven Wirkung von ASS veröffentlicht. In der britischen ASCEND-Studie („A Study of Cardiovascular Events in Diabetes“) hatte ASS bei Diabetikern die Zahl Herz-Kreislauf-Ereignisse gesenkt (Rate Ratio 0,88; 0,79-0,97), die Zahl der schweren Blutungen jedoch erhöht (Rate Ratio 1,29; 1,09-1,52) bei einem fehlenden Einfluss auf Krebserkrankungen (NEJM 2018; doi: 10.1056/NEJMoa1804988)

In der weltweiten ARRIVE-Studie verfehlte ASS 100 ebenfalls eine präventive Wirkung auf Herz-Kreislauf-Ereignisse (Hazard Ratio 0,96; 0,81-1,13) bei einem mehr als zweifach erhöhten Risiko von gastrointestinalen Blutungen (Hazard Ratio 2,11; 1,36-3,28; Lancet 2018; doi: 10.1016/S0140-6736(18)31924-X).

Eine Meta-Analyse kam im Juli zu dem Ergebnis, dass die niedrige Dosierung von 75 bis 100 mg ASS ihr Ziel möglicherweise nur bei Erwachsenen mit einem Körpergewicht von unter 70 kg erreicht. Für Adipöse könnten höhere Dosierungen erforderlich sein, was aber auch die Risiken erhöhen könnte (Lancet 2018; 392: 387-399).

Bisherige Empfehlung richtet sich an andere Zielgruppe

Die United States Preventive Services Task Force (USPSTF) stufte die Einahme von ASS zur Primärprävention von Herzinfarkt und Darmkrebs im September 2015 als evidenzbasiert ein. Die Empfehlung richtet sich allerdings an „jüngere“ Erwachsene im Alter zwischen 50 und 70 Jahren, bei denen das kardiovaskuläre Risiko leicht erhöht ist und die kein erhöhtes Blutungsrisiko haben. © rme/aerzteblatt.de

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