Zehn Jahre CIRS: „Der Kulturwandel ist noch nicht vorbei“

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Berlin – Vor zehn Jahren gründete die Ärztekammer Berlin in der Hauptstadt das Netzwerk Critical Incident Reporting System (CIRS) Berlin mit sieben Krankenhäusern. „Mittlerweile sind 36 Krankenhäuser dabei, vier davon in Brandenburg“, sagte der Präsident der Ärztekammer Berlin, Günther Jonitz, gestern anlässlich einer Jubiläumsfeier. „Das ist ein Erfolg.“ Denn lange bevor an eine gesetzliche Vorgabe zu denken gewesen sei, die einrichtungsübergreifende Fehlerberichts- und Lernsysteme fördert, hätten sich in Berlin erste Überzeugungstäter zusammengeschlossen, um nicht nur hausinterne Berichtssysteme zu nutzen, sondern vor alle, um miteinander und voneinander zu lernen. Noch heute sei ein Alleinstellungsmerkmal von CIRS Berlin, dass Beteiligte aus unterschiedlichen Krankenhäusern gemeinsam kritische Ereignisse analysierten.

CIRS ist ein anonymes Fehlermeldesystem, das seinen Ursprung in der Luftfahrt hat. Schon im Jahr 2002 hatte die Ärztekammer Berlin zusammen mit der AOK den Berliner Gesundheitspreis zum Thema „Fehlervermeidung und Sicherheitskultur verliehen“. Preisträger war der heutige Präsident der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften, Daniel Scheidegger. „Wir wollten einen Wechsel von der Blame- zur Just-Kultur, bei der man sagt: Es ist okay, Fehler zu machen“, erklärte Scheidegger gestern in Berlin. „Doch das ist schwierig. Es gibt Psychologen, die sagen, es sei befriedigender, wenn man jemanden hat, dem man die Schuld geben kann.“

CIRS sei ein Kulturwandel und er sei noch nicht vorbei. „Ich glaube, wir sind auf einem guten Weg“, so Scheidegger. Dennoch sei der Stellenwert der Patientensicherheit noch nicht da, wo er sein sollte. 

Mehr als 10.000 Berichte

Ursula Bruckmann vom Gemeinschaftskrankenhaus Havelhöhe lobte vor allem, dass sich die CIRS-Teilnehmer in Berlin untereinander austauschen können. „Für mich ist ein sehr wichtiger Aspekt von CIRS, das wir uns mit Qualitätsexperten anderer Häuser vernetzen können und die Gelegenheit bekommen, uns informell auszutauschen“, sagte sie. Dabei sehe man, das in anderen Krankenhäusern Fehler passieren, die im eigenen Haus genauso hätten passieren können. „Wichtig ist, dass wir Krankenhäuser uns so gegenseitig motivieren“, sagte sie.

Ärzte können Fehler und Beinahe-Fehler anonym auf der Webseite www.kh-cirs.de melden, die vom Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) betrieben wird. Der Geschäftsführer des ÄZQ, Christian Thomeczek, erklärte, dass es 46 solcher Meldungen im Jahr 2008 gegeben habe. Mittlerweile gebe es mehr als 10.000 Berichte im System. Die Berichte werden von Mitarbeitern der Ärztekammer Berlin systematisch auf die Ursachen für die gemeldeten Ereignisse hin analysiert. Auf der Grundlage dieser Analysen entwickeln die Einrichtungen gemeinsam Strategien, um Fehlerquellen zu beseitigen und ihre Sicherheitskultur weiter zu entwickeln. © fos/aerzteblatt.de