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Medizin

Appendizitis: Antibiotika können Operation auch langfristig vermeiden

Mittwoch, 26. September 2018

/nerthuz, stockadobecom

Turku/Finnland – Eine kurzzeitige Antibiotikabehandlung kann eine unkomplizierte akute Appendizitis langfristig zur Ausheilung bringen. Dies geht aus den jetzt im amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2018; 320: 1259–1265) publizierten Langzeit­ergebnissen einer finnischen Studie hervor, die vor Jahren die Antibiotikabehandlung als gefahrlose Alternative zur Appendektomie etabliert hat.

Mehr als 100 Jahre galt die rasche chirurgische Entfernung des entzündeten Appendix als die einzige Option bei einer Appendizitis. Sie allein könnte die Patienten vor einer Perforation und dem sicheren Sepsistod bewahren, lautete die Überzeugung der Chirurgen, die die Appendektomie zur häufigsten Bauchoperationen machte. Die Idee, die Infektion des Wurmfortsatzes statt mit einer Operation durch eine Antibiotika­therapie zu kurieren, konnte sich, obwohl bereits 1956 von einem britischen Chirurgen vorgeschlagen, niemals durchsetzen. 

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Dies änderte sich erst in den letzten Jahren. Zu den einflussreichsten Studien gehört die APPAC-Studie („Appendicectomy Versus Antibiotics in the Treatment of Acute Uncomplicated Appendicitis“). Zwischen November 2009 und Juni 2012 waren an 6 finnischen Kliniken 530 Patienten auf eine sofortige Operation oder eine Antibiotika­behandlung randomisiert worden. Die Patienten waren zwischen 18 und 60 Jahren alt und die klinische Diagnose einer unkomplizierten akuten Appendizitis war durch eine Computertomografie bestätigt worden.

Die Antibiotikabehandlung war relativ aggressiv. Die Patienten erhielten über 3 Tage eine Infusion mit dem Breitbandantibiotikum Ertapenem gefolgt von einer 7-tägigen oralen Behandlung mit Levofloxacin plus Metronidazol. Die Studie wurde auf operativen Stationen durchgeführt und die Chirurgen durften jederzeit die Indikation für eine Operation stellen. 

Die Chirurgen waren naturgemäß skeptisch, dass die Antibiotika die Appendizitis heilen. Von den 257 Patienten der Antibiotikagruppe wurden 15 noch in den ersten Tagen in der Klinik operiert. (Bei 7 war die Entscheidung richtig, da eine komplizierte Appendizitis vorlag. Bei 5 dieser Patienten war der Appendix bei der Operation bereits perforiert.) 

Nach dem Ende des ersten Jahres war die Zahl der operierten Patienten auf 70 angestiegen. Darunter waren 5 Patienten, bei denen die Appendix in der histologischen Aufarbeitung nicht entzündet war. Nach 5 Jahren ist die Zahl der appendektomierten Patienten auf 100 gestiegen, darunter 7 ohne Appendizitis.

Die „Misserfolgsrate“ der Antibiotikabehandlung beträgt demnach 36 % (93 von 257 Patienten). Nimmt man die Fehldiagnosen hinzu, beträgt die Wahrscheinlichkeit einer Operation innerhalb der ersten 5 Jahre 39,1 % (100 von 257 Patienten). 

Von den 273 Patienten in der chirurgischen Gruppe wurden bis auf einen alle (99,6 %) beim ersten Kranken­haus­auf­enthalt operiert. Damit hat die Antibiotikabehandlung 6 von 10 Patienten eine Operation erspart. 

Weniger Komplikationen in der Antibiotikagruppe

Auch die Gesamtkomplikationsrate (chirurgische Wundinfektionen, Narbenhernien, Bauchschmerzen und obstruktive Symptome) war mit 6,5 % in der Gruppe, die zunächst antibiotisch behandelt wurde, geringer als in der chirurgischen Gruppe, wo es bei 24,4 % zu Komplikationen kam. Die Differenz von 17,9 Prozentpunkten war nach den Berechnungen von Salminen mit 11,7 bis 24,1 Prozentpunkten signifikant. 

Damit haben sich die Befürchtungen, dass die Antibiotikabehandlung den Zeitpunkt der Appendektomie nur aufschiebt und es später zu umso komplizierteren Verläufen kommt, in der APPAC-Studie nicht erfüllt. 

Nach Ansicht von Edward Livingston, einem stellvertretenden Chefredakteur von JAMA, kann damit Patienten, die die Einschlusskriterien der Studie erfüllen – eine durch Computertomografie (CT) diagnostizierte unkomplizierte Appendizitis ohne Kotstein bei einem Patienten im Alter von 18 bis 60 Jahren –  zu einer Antibiotikabehandlung geraten werden. Die Gefahr, durch eine spätere komplizierte Appendizitis ernsthaft gefährdet zu werden, sei gering. Natürlich könne sich der Patient auch für eine sofortige Operation entscheiden, um das Problem endgültig zu beseitigen. Dies ist dann allerdings mit dem Verlust der Appendix und einem etwas höheren Komplikationsrisiko verbunden.

Diagnose mit Unsicherheit

Die deutschen Chirurgen Maik Sahm vom An-Institut für Qualitätssicherung gGmbH der Universität Magdeburg und Albrecht Stier vom Helios Klinikum Erfurt machten im Deutschen Ärzteblatt kürzlich auf die problematische Abgrenzung zwischen einer komplizierten und einer unkomplizierten Blinddarmentzündung aufmerksam. Pariser Chirurgen lagen mit ihrer Einschätzung einer unkomplizierten Appendizitis trotz obligatorischer CT bei 18 % der Patienten falsch (Lancet 2011). Außerhalb von Studien wird die Diagnose Appendizitis primär klinisch gestellt.

Blinddarmentzündung: Appendektomie ist kein Muss

Einige Erwachsene mit einer unkomplizierten Appendizitis müssten nicht operiert werden. Auch bei Kindern raten Chirurgen, zunächst Antibiotika einzusetzen und gegebenenfalls später zu operieren. Die Schwierigkeit liegt darin, die unkomplizierte Appendizitis eindeutig zu identifizieren. Lange Zeit rieten Chirurgen bei Verdacht auf eine Blinddarmentzündung unmittelbar zur Operation, um

© rme/aerzteblatt.de

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