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Politik

Sachverständigenrat: Zu dicke Mauern zwischen den Versorgungssektoren

Mittwoch, 26. September 2018

/Martine A Eisenlohr, stockadobecom

Berlin – Zu dicke Mauern zwischen den Sektoren der Versorgung, zu unterschiedliche Krankenhausplanungen in den Ländern und eine Versorgungsplanung mit ganz unterschiedlichen Dynamiken: Das diesjährige Gutachten des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR) sieht an vielen Stellen Reformbedarf.

Auf den 780 Seiten werden mehrere Beispiele dazu aufgezählt. Mit der Vorstellung des Gutachtens vor der Fachöffentlichkeit sowie einer Diskussionsveranstaltung heute in Berlin wollen die sieben Gutachter eine breite Diskussion anstoßen. Denn: „Es wird nicht das eine Gesetz geben, mit dem man all die Strukturfragen des Gesundheits­wesens in Deutschland lösen kann“, erklärte SVR-Vorsitzender Ferdinand Gerlach. Vielmehr müsse man sich auf einen längeren Prozess einstellen. „Wenn man von außen schaut: Es gibt 16 Krankenhaus­planungen, 17 ambulante Versorgungsplanungen, und der Bundesgesetzgeber versucht, mit 30 Maßnahmen die sektorenübergreifende Versorgung anzustoßen. Leider funktioniert nichts davon“, lautete Gerlachs Fazit.

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Selbstverwaltung muss handeln

Für die Politik kein schmeichelhafter Befund, doch das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium (BMG) sah sich hier nicht in der Schusslinie: „Eigentlich ist alles, was die Partner in der Selbstverwaltung fordern, schon gesetzlich geregelt. Aber warum wird alles, was möglich ist, nicht umgesetzt“, fragte Ulrich Orlowski, Abteilungsleiter Gesundheits­versorgung und Kran­ken­ver­siche­rung im BMG, bei der Podiumsdiskussion die Vertreter der Krankenkassen, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG).

Ein Beispiel sei die sektoren­übergreifende Zusammenarbeit nach Paragraf 116b SGB V. „Da hat der Gemeinsame Bundes­aus­schuss die Regelungen zu bürokratisch ausgelegt, weil die, die nichts ändern wollen, im Ausschuss die Mehrheit haben“, so Orlowski. Er kündigte an, eine „Entbürokratisierung zu organisieren, damit die Selbstverwaltung nicht mehr so viel regeln kann“.

Die Kritik wurde bei der Selbstverwaltung nicht gut aufgenommen: „Wir haben nun die ASV-Rheumatologie beschlossen. Das wird sicherlich der Lackmustest werden, ob wir da noch einmal die Kurve bekommen“, erklärte KBV-Vorsitzender Andreas Gassen. Für Gerald Gaß, Präsident der DKG, ist die Versorgung nach 116b eine große bürokratische Hürde, die für die Anträge dazu viel zu viel Kapazitäten in Anspruch nimmt. „Daher hat die Politik ja gerne die Verantwortung für die Gestaltung der Versorgung an die Selbstverwaltung abgegeben“, so Gaß. Für den Vize-Vorsitzenden des Sachver­ständigen­­rates, Eberhard Wille, zeigte die Diskussion um Paragraf 116b, „dass die Koordinierungssysteme von Politik auf der einen sowie Selbstverwaltung auf der anderen Seite jeweils Vor- und Nachteile hat.“

Wichtige Implulse für die Gesetzgebung

Generell liefere das Gutachten des Sachverständigenrates viele wichtige Impulse, die auch in die Gesetzgebung eingehen sollen, erklärte BMG-Abteilungsleiter Orlowski. „Aber bei einigen Vorschlägen zur Planung frage ich mich schon, ob die Planung von Versorgung nicht überbewertet ist“, so Orlowski. Schließlich sei der Arztberuf in Deutschland auch weiterhin ein freier Beruf. Er mahnte die Selbstverwaltung auch, den Engpass bei der Versorgung mit Fachkräften nicht zu unterschätzen. Derzeit setze sich die Bundesregierung mit ihrer Pflegegesetzgebung in diesem Bereich für die Sicherung der Fachkräfte ein. Aber auch die Selbstverwaltung müsse beispielsweise bei der Ausbildung von Ärzten etwas tun. „Man muss auch über bedarfsgerechte Strukturen für den demografischen Wandel nachdenken. Dazu gehört auch, darüber zu diskutieren, wo Ärzte künftig sinnvoll eingesetzt werden.“

Die Gutachter kritisierten in ihrer Analyse bei der heutigen Präsentation vor allem die starken Mauern zwischen ambulanter und stationärer Versorgung. Auch sei die Krankenhausplanung von Land zu Land „viel zu unterschiedlich“ und es müsse bei der Universitätsmedizin deutlicher die Leistung bei Forschung und Ausbildung anerkannt werden, erklärte Jonas Schreyögg, Mitglied im Sachverständigenrat.

Praxisnetze entwicklen sich sehr dynamisch

SVR-Vize Wille wies darauf hin, dass einheitliche Rahmenbedingungen für den ambulanten und stationären Sektor seit mindestens 2003 in der Gesetzgebung gefordert würden. Er bewerte die Praxisnetze derzeit als eine der dynamischsten Entwicklungen. „Allerdings können wir hier oft die Qualität der Netze nicht ganz abschätzen“, so Wille. Auch die Medizinischen Versorgungszentren hätten die Ansprüche, die Versorgung auf dem Land zu verbessern, nicht erfüllt. „Vielmehr gibt es eine Konzentration in den Großstädten und deren Ballungszentren.“

Damit der Patient an der für seine Erkrankung angemessenen Stelle versorgt wird, listet der Sachverständigenrat in seinem Gutachten vier Instrumente auf: ein strukturiertes Entlassmanagement, das den Übergang von der stationären in die ambulante Versorgung reibungslos gestalten soll, eine mögliche Selbstbeteiligung der Patienten als Anreiz, sich an bestimmte Behandlungspfade zu halten, ein unabhängiges, evidenzbasiertes und verständliches Informationsangebot für Patienten sowie das Gatekeeping. Dabei lotst in der Regel der Hausarzt den Patienten durch das Gesundheitssystem, wodurch im Idealfall Doppeluntersuchungen und Übertherapie verhindert werden.

In diesem Zusammenhang wies SVR-Mitglied Petra Thürmann auf die erfolgreiche hausarztzentrierte Versorgung in Baden-Württemberg und Bayern hin, an der inzwischen rund sieben Millionen Patienten und 17.000 Hausärztinnen und Hausärzte freiwillig teilnehmen. Der Rat hatte in seinem Gutachten empfohlen, diese Form der Versorgung auszubauen, dies aber wissenschaftlich zu evaluieren. Denn bisher gebe es keine Evidenz dafür, dass sich durch Gatekeeping Einsparungen erzielen ließen, sagte Thürmann.

Patientensteuerung durch Selbstbehalt nur als letztes Mittel

Es bestehe zudem die Gefahr, dass neben einer Einschränkung der Patientenautonomie Kranke zu spät zum Facharzt überwiesen würden. „Die Wahlfreiheit der Patienten ist für uns ein hohes Gut“, erklärte Thürmann. Deshalb plädiere der Rat dafür, die Krankenkassen zu verpflichten, einen Wahltarif für die Versicherten anzubieten, die sich bereit erklärten, immer zuerst den Hausarzt aufzusuchen. Die Steuerung der Patienten durch Selbstbehalte sehe der Rat eher als letztes Mittel, betonte Thürmann. Denn es gebe Belege dafür, dass die inzwischen wieder abgeschaffte Praxisgebühr kaum steuernde Wirkung entfaltet habe.

Gesundheitskompetenz stärken

Damit Patienten informierte Entscheidungen treffen können und in ihrer Gesundheits­kompetenz gestärkt werden, empfiehlt der Rat die Errichtung eines nationalen Gesundheitsportals. Dort sollen allen Bürgern evidenzbasierte und verständliche Gesundheitsinformationen zur Verfügung stehen, die aus unterschiedlichen seriösen Quellen zusammengeführt werden. Mit der Erarbeitung eines Konzepts war das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen betraut, das inzwischen vorliegt. „Unsere Zielgruppe sind vor allem Menschen mit geringer Gesundheits­kompetenz“, sagte SVR-Mitglied Gabriele Meyer. Susanne Mauersberg vom Verbraucher­zentrale Bundesverband regte an, hier auch das große Potenzial von Erklärfilmen zu nutzen. Sie hätten den Vorteil, dass man sie immer wieder anschauen könne.

Zwei zentrale Themen: Rückenschmerz und psychische Erkrankungen

Der Sachverständigenrat hatte in seinem Gutachten zwei Versorgungsbereiche herausgestellt, in denen die Koordination der Behandlung besonders wichtig ist und zurzeit nur mäßig funktioniert: die Behandlung von Rückenschmerz und die von psychischen Erkrankungen. Insbesondere bei der Versorgung psychisch Kranker machten sich die Sektorengrenzen besonders negativ bemerkbar, sagte SVR-Mitglied Wolfgang Greiner.

Das System sei sehr komplex und fragmentiert, zum Teil seien unterschiedliche Kostenträger aus unterschiedlichen Rechtskreisen für die Finanzierung von Leistungen zuständig, kritisierte der Ökonom. Und es gebe Versorgungslücken bei intensiveren ambulanten Behandlungsformaten an der Schnittstelle ambulant/stationär. Der Sachverständigenrat habe in seinem Gutachten die wesentlichen Probleme angesprochen, sagte Arno Deister, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde. Psychische Erkrankungen seien sozial bedeutend, weil sie häufig chronisch verliefen und zur Frühverrentung führten. „Es ist wichtig, Brüche in der Behandlung zu vermeiden, die häufig zu deren Abbruch führen“, sagte Deister.

Zuspruch bekam der Sachverständigenrat für sein Reformkonzept der Notfall­versorgung mit integrierten Leitstellen und Integrierten Notfallzentren, in denen niedergelassene Ärzte und Krankenhausärzte an einem gemeinsamen Tresen Notfallpatienten an die angemessene Versorgungsstufe weiterleiten. SVR-Mitglied Marion Haubitz betonte jedoch, dass dafür eine digitale Vernetzung der Versorgungsbereiche dringend notwendig sei.

Kritik am Notfallstufenkonzept des G-BA 

Diskutanten aus dem Publikum kritisierten im Zusammenhang mit der Notfallreform das Stufenkonzept des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses für die stationäre Versorgung, dessen strukturelle Vorgaben dazu führen, dass nicht mehr jedes Krankenhaus an der Notfallversorgung teilnehmen kann. Haubitz kann dem angestrebten Konzentrationsprozess jedoch durchaus etwas abgewinnen. „Wir wollen in unseren Integrierten Notfallzentren Generalisten beschäftigen, aber möglichst auch einen augen- und einen kinderärztlichen Bereitschaftsdienst vorhalten. Da braucht man eine gewisse Größe durch Konzentration.“ © bee/HK/aerzteblatt.de

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