Studien: Sind NSAID und Allopurinol weniger gefährlich als angenommen?

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Toronto und Boston – Die Sorge medizinischer Fachverbände, dass der Einsatz von nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAID) bei Menschen mit Nierenfunktionsstörungen zu schweren Komplikationen führt oder Allopurinol die Nieren schädigt, ließ sich in 2 Beobachtungsstudien, die in JAMA Internal Medicine (2018; doi: 10.1001/jamainternmed.2018.4463 und 4273) veröffentlicht wurden, nicht bestätigen.

Die American Society of Nephrology rät in ihrer „Choosing Wisely“- Kampagne Ärzten dazu, die Verordnung von NSAID bei Patienten mit Herzinsuffizienz, Bluthochdruck oder chronischer Nierenerkrankung zu vermeiden. Grund ist ein erhöhtes Risiko von renalen und kardialen Komplikationen, die in verschiedenen Therapiestudien aufgetreten waren.

Viele Hausärzte im benachbarten Kanada scheint dies nicht zu kümmern. Wie Sacha Bhatia vom Women’s College Hospital in Toronto durch eine Auswertung der Daten von 814.049 Krankenversicherten im Bundesstaat Ontario herausgefunden hat, erhielten 9,3 % der Patienten, die sich wegen akuter Erkrankungen des Bewegungsapparates vorstellten, ein NSAID verordnet, obwohl bei ihnen eine Herzinsuffizienz, eine arterielle Hypertonie oder eine chronische Nierenerkrankung vorlag.

Die Ärzte begingen damit aus Sicht der US-Nephrologen einen Behandlungsfehler, der bei dem einen oder anderen Patienten zu kardialen oder renalen Komplikationen geführt haben müsste. Ein Anstieg der Hospitalisierungen war jedoch in einer Propensityanalyse, die nach Möglichkeit nur Patienten mit gleichen Eigenschaften vergleicht, nicht erkennbar. Die Häufigkeit der Hospitalisierungen wegen Herzkomplikationen (0,8 versus 0,8 %) oder renalen Komplikationen (0,1 versus 0,1 %) war in den ersten 30 Tagen nach der Verordnung nicht erhöht und es kam auch nicht zu vermehrten Todesfällen (0,1 % versus 0,1 %).

Es gab allerdings große Unterschiede im Verschreibungsverhalten der Ärzte. Einige verordneten 0,9 % der Risikopatienten ein NSIAD. Sie schienen also die Empfehlungen zu beachten. Andere stellten 2 Drittel der Risikopatienten (69,2 %) ein NSAID-Rezept aus.

Warum die Verordnung von NSAID nicht zu einem Anstieg der kardialen und renalen Komplikationen führte, ist unklar. Eine Beobachtungsstudie kann niemals alle Patienteneigenschaften berücksichtigen. Es könnte also sein, dass die Ärzte die Mittel nur bei Patienten mit günstigem Risiko verordnet haben. An welchen Kriterien sie sich dabei orientierten, kann Bhatia nicht ermitteln. Aber offensichtlich lagen sie mit ihrer Intuition richtig. Eine andere Erklärungsmöglichkeit ist, dass die Patienten, denen die Ärzte ein NSAID-Rezept verweigerten, sich diese Schmerzmittel auf eigene Rechnung in der Apotheke besorgt hatten.

Auch bei der Verordnung von Allopurinol gibt es Widersprüche zwischen den Empfehlungen der Fachverbände und dem klinischen Alltag. Das American College of Rheumatology rät, die Dosis des Gichtmedikaments zu senken, wenn die Patienten eine eingeschränkte Nierenfunktion haben. Dies geschieht aus Sorge vor einem Allopurinol-Überempfindlichkeitssyndrom, zu dem es Wochen bis Monate nach dem Behandlungs­beginn kommen kann und dass dann in seltenen Fällen tödlich enden kann.

Eine Auswertung der britischen Datenbank THIN („The Health Improvement Network“), die die elektronischen Krankenakten von britischen Hausarztpatienten speichert, zeigt jetzt, dass die Vorsicht nicht nur übertrieben ist. Sie könnte sogar den Nieren der Patienten schaden. Ein Team um Tuhina Neogi von der Boston University School of Medicine hat in einer Propensityanalyse die Daten von 4.760 Patienten, bei denen die Ärzte aufgrund erhöhter Harnsäurespiegel eine Behandlung mit einer therapeutischen Dosis von Allopurinol (300 mg/die oder mehr) begannen, mit der gleichen Zahl von Patienten verglichen, bei denen die Ärzte auf eine Medikation verzichtet hatten.

Nach durchschnittlich 5 Jahren Behandlung war es bei 12,2 % der Patienten, die mit Allopurinol behandelt wurden, zum Stadium 3 eines chronischen Nierenversagens gekommen gegenüber 13,1 % in der Vergleichsgruppe. Neogi ermittelt eine Hazard Ratio von 0,87, die mit einen 95-%-Konfidenzintervall von 0,77 bis 0,97 signifikant war. Die Behandlung hätte damit 13 % der Patienten vor einer starken Einschränkung der Nierenfunktion geschützt. Die häufig zur Vermeidung von Nierenschäden gewählte subtherapeutische Dosierung von Allopurinol hatte dagegen keinen Einfluss auf die Nierenfunktion.

Die niedrige Rate des chronischen Nierenversagens ließe sich plausibel auf die Allopurinolwirkung zurückführen. Der Enzymblocker, der den Abbau von Purinen zu Harnsäure blockiert, vermeidet nicht nur in den Gelenken und der Haut die Ablagerung von Harnsäurekristallen. Er schützt auch die Nieren, die bei der Gicht ebenfalls in Mitleidenschaft gezogen werden (Urat-Nephropathie).

Allerdings kann die Beobachtungsstudie eine protektive Wirkung nicht zwingend beweisen. Trotz der Propensityanalyse bleibt es möglich, dass die Ärzte selektiv bei Patienten, bei denen es zu Komplikationen kommen könnte, auf die Verordnung von Allopurinol verzichtet haben. Da das Allopurinol-Überempfindlichkeitssyndrom jedoch nicht vorhersehbar ist, scheint diese Erklärung unwahrscheinlich zu sein. © rme/aerzteblatt.de