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Medizin

Verzögertes Pressen kann Kaiserschnitt nicht verhindern

Mittwoch, 10. Oktober 2018

/PixieMe, stockadobecom

St. Louis/Missouri – Eine verbreitete Strategie in der Geburtshilfe, die durch ein verzögertes Pressen in der Austreibungsphase die Rate der Schnittentbindungen senken soll, hat sich in einer randomisierten US-Studie als ineffektiv erwiesen. Nach den jetzt im US-amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2018; 320: 1444–1454) veröffentlichten Ergebnissen verlängerte das verzögerte Pressen die Geburt, und es erhöhte das Risiko auf postpartale Blutungen oder ein Amnioninfektionssyndrom, was ein Grund für den vorzeitigen Abbruch der Studie war.

In der Austreibungsphase der Geburt kommt es zu spontanen Kontraktionen des Uterus. Die Frage, ob die Gebärende diese Presswehen aktiv unterstützen soll (sogenanntes Powerpressen) oder ob sie erst dann mitarbeiten soll, wenn sie dem Pressdrang nicht mehr widerstehen können (verzögertes Pressen), ist bei Geburtshelfern umstritten. Einige raten den Frauen zum Powerpressen, um den Geburtsvorgang zu beschleunigen, andere sehen im verzögerten Pressen die beste Möglichkeit, eine vorzeitige Erschöpfung zu vermeiden. 

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Ein zentraler Streitpunkt ist der Einfluss, den das Pressmanöver auf die Rate von Schnittentbindungen hat. Die Befürworter des verzögerten Pressens verweisen auf die Ergebnisse einer vor 2 Jahrzehnten in Kanada durchgeführten multizentrischen randomisierten Studie (PEOPLE), in der es nach dem verzögerten Pressen häufiger zu einer spontanen Geburt gekommen war (American Journal of Obstetrics and Gynecology 2000; 182: 1165–72). Der Vorteil war allerdings vor allem auf eine niedrigere Rate von Zangengeburten zurückzuführen, die heute nur noch selten durchgeführt werden.

Das US-National Institute of Child Health and Human Development entschied sich deshalb für eine Neuauflage einer Vergleichsstudie. Zwischen 2014 und 2017 wurden an sechs Geburtskliniken des Landes 2.404 Erstgebärende mit Einzelschwanger­schaften auf die beiden Pressmanöver randomisiert. Die eine Hälfte der Frauen wurde angewiesen, sofort nach dem Beginn der Austreibungsphase mit einer aktiven Unterstützung der Wehen zu beginnen. Die anderen Gebärenden wurden gebeten, mindestens 60 Minuten oder so lange zu warten, bis ihnen die Wehen keine andere Möglichkeit ließen, als zu pressen. Die Lage der Mutter, die Presstechnik (geschlossene oder geöffnete Glottis) und die Dauer und Häufigkeit der mütterlichen Schubanstrengungen lagen im Ermessen der Pflegeperson oder des Arztes.

Das Powerpressen blieb nicht ohne Wirkung. Die Zeit vom Beginn der Austreibungs­phase bis zur Geburt wurde um 31,8 Minuten (von 134,2 auf 102,4 Minuten) verkürzt. Dafür mussten die Kreißenden jedoch 9,2 Minuten länger pressen (83,7 versus 74,5 Minuten).

Einen Einfluss auf die Art der Entbindung hatte dies jedoch nicht. Der Anteil der spontanen vaginalen Geburten, dem primären Endpunkt der Studie, betrug in der Gruppe, die zum Powerpressen motiviert wurde, 85,9 %. In der Gruppe, die zum verzögerten Pressen angewiesen wurde, konnten 86,5 % vaginal entbunden werden. (eine nebenbei erwähnt für die USA erstaunlich niedrige Schnittentbindungsrate). Alison Cahill von der Washington University in St. Louis und Mitarbeiter ermitteln ein relatives Risiko von 0,99, dass mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,96 bis 1,03 nicht signifikant ist und weitgehend ausschließt, dass ein Vorteil für die eine oder andere Pressstrategie übersehen wurde. 

Auch bei 5 der 9 sekundären Endpunkte war kein Unterschied erkennbar. Ein Composite-Endpunkt zur neonatalen Morbidität wurde nach dem Powerpressen bei 7,3 % der Kinder festgestellt gegenüber 8,9 nach dem verzögerten Pressen. Die Differenz von 1,6 Prozentpunkten war mit einem 95-%-Konfidenzintervall von minus 0,5 bis 3,8 nicht signifikant. Auch bei den Dammverletzungen, die nach dem Powerpressen bei 45,9 und nach dem verzögertem Pressen bei 46,4 der Gebärenden auftraten, war die Differenz statistisch nicht signifikant (0,4 minus 3,6 bis 4,4 %).

In anderen sekundären Endpunkten gab es jedoch Unterschiede: So kam es nach dem Powerpressen signifikant seltener zu einem Amnioninfektionssyndrom (6,7 versus 9,1 %; Differenz 2,5 Prozentpunkte; 95-%-Konfidenzintervall 0,3 bis 4,6 %) und signifikant seltener zu postpartalen Blutungen (2,3 versus 4,0 %; Differenz 1,7 Prozentpunkte 0,4 bis 3,1 %).

Diese Nachteile der verzögerten Pressstrategie haben neben der Aussichtslosigkeit („Futility“) auf einen signifikanten Unterschied im primären Endpunkt, dazu geführt, die Studie frühzeitig abzubrechen. Ursprünglich war eine Teilnehmerzahl von 3.184 Frauen geplant gewesen.

Die Ergebnisse dürften dazu führen, dass künftig weniger Geburtshelfer den Frauen zu einem verzögerten Pressen raten. Eine dritte Strategie, bei der die Frauen dem eigenen Gefühl folgen, wurde in der Studie nicht untersucht. Eine mögliche Einschränkung ergibt sich daraus, dass bei allen Teilnehmerinnen der Studie eine epidurale oder eine kombinierte Epidural-Spinalanästhesie durchgeführt wurde. Ob die Ergebnisse auch für Frauen gelten, die auf eine Anästhesie verzichten, muss offen bleiben. © rme/aerzteblatt.de

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