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Medizin

Bariatrische Operation schützt vor Herzinfarkt und anderen makrovaskulären Komplikationen

Mittwoch, 17. Oktober 2018

/dpa

Seattle und Pittsburgh – Eine bariatrische Operation könnte für Menschen mit Typ-2-Diabetes und ausgeprägter Adipositas die mit Abstand beste Behandlung sein – sofern die Gewichtsreduktion bestand hat. Eine Kohortenstudie im amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2018; 320: 1570-1582) zeigt erstmals, dass die Operation die Patienten vor Herzinfarkt und anderen makrovaskulären Komplikationen schützt. In einer weiteren Studie kam allerdings heraus, dass die anfängliche Gewichtsabnahme selten von Dauer ist (JAMA 2018; 320: 1560-1569).

Eine Adipositas ist bei genetisch prädisponierten Menschen die wichtigste Ursache für den Typ-2-Diabetes. Die meisten Diabetiker schaffen es nicht aus eigenem Antrieb, ihr Körpergewicht zu normalisieren, obwohl dies – zumindest zu Beginn der Erkrankung – einen Typ-2-Diabetes kurieren kann. Eine ärztlich verordnete Lebensstiländerung bleibt ebenfalls in der Regel fruchtlos, so dass die meisten Menschen mit Typ-2-Diabetes am Ende medikamentös behandelt werden (was bei einigen oralen Antidiabetika und spätestens nach Aufnahme einer Insulintherapie zu einer weiteren Gewichtszunahme führt).

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Eine Alternative zur medikamentösen Therapie kann eine bariatrische Operation sein. Frühere Studien haben gezeigt, dass eine Verkleinerung des Magens und/oder eine Verkürzung des Darms nicht nur das Körpergewicht senkt. Bei den meisten Patienten kommt es – oft bereits vor der Gewichtsabnahme – auch zu einer Verbesserung des Blutzuckers und anderer Komponenten des metabolischen Syndroms wie Blutlipide oder Blutdruck.

Ein Team um David Arterburn vom Health Research Institute des Krankenversicherers Kaiser Permanente in Seattle kann jetzt zeigen, dass sich die metabolischen Verbesserungen relativ rasch in einer Senkung der makrovaskulären Diabetes-Komplikationen niederschlagen.

5.301 Patienten analysiert

Die Analyse umfasst 5.301 Patienten mit Typ-2-Diabetes, die sich wegen einer Adipositas vom Grad II (Body-Mass-Index, BMI, über 35 kg/m2) in den Jahren 2005 bis 2011 einer bariatrischen Operation unterzogen. Der häufigste chirurgische Eingriff war damals ein Roux-en-Y-Magenbypass (75 Prozent). Die anderen Patienten unterzogen sich der heute bevorzugten Sleeve-Gastrektomie (17 Prozent) oder der Implantation eines inzwischen weitgehend verlassenen Magenbands (7 Prozent).

Bei Auswertung der Daten lag die Operation im Durchschnitt 4,7 Jahre zurück und insgesamt 106 Patienten haben seither ein makrovaskuläres Ereignis erlitten. Dies war bei 37 Patienten ein Schlaganfall und bei 78 Patienten ein Herzinfarkt. Die Operation bietet damit keinen sicheren Schutz vor späteren Herz-Kreislauf-Erkrankungen, sie kann das Risiko jedoch deutlich senken. Denn von 14.934 Patienten einer nicht-operierten Kontrollgruppe (mit gleichen BMI, HbA1c-Wert und andere Eigenschaften) erlitten im gleichen Zeitraum 227 einen Schlaganfall und 398 einen Herzinfarkt.

Im direkten Vergleich betrug die 5-Jahres-Inzidenz für ein makrovaskuläres Ereignis in der chirurgischen Gruppe 2,1 Prozent gegenüber 4,3 Prozent in der Kontrollgruppe. Arterburn ermittelt eine Hazard Ratio von 0,60, die mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 0,42 bis 0,86 signifikant war.

Der Vorteil war sowohl auf eine Senkung der Herzinfarktrate – die 5-Jahres-Inzidenz betrug 1,6 gegenüber 2,8 Prozent in der Kontrollgruppe – als auch auf eine Vermeidung von Schlaganfällen zurückzuführen (0,7 versus 1,7 Prozent). Der Vorteil war jedoch nur für den Herzinfarkt statistisch signifikant (Hazard Ratio 0,64; 0,42-0,99), während er für den Schlaganfall (Hazard Ratio, 0,69; 0,38-1,25) nicht eindeutig belegt werden konnte.

Auch ein Rückgang der Sterblichkeit durch die bariatrische Operation war nachweisbar: Nach fünf Jahren waren 1,3 Prozent der operierten und 4,5 Prozent der nicht operierten Patienten gestorben. Die Hazard Ratio von 0,33 war mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 0,21 bis 0,52 hoch signifikant. Eine bariatrische Operation kann deshalb das Leben von Menschen mit Grad-2-Adipositas und Typ-2-Diabetes verlängern. Allerdings gilt für die Kohortenstudie die Einschränkung aller epidemiologischen Untersuchungen, die streng genommen eine Kausalität nicht belegen können.

Welche Vorteile die Operation mit sich bringt, hängt sehr stark von der erzielten Gewichtsreduktion ab sowie davon, wie stark die Patienten später wieder zunehmen. Die Erfahrungen der LABS-2-Studie („Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery-2“), die Wendy King von der Universität Pittsburgh und Mitarbeiter vorstellen, zeigen, dass bei vielen Patienten der BMI später wieder ansteigt. Bei den 1.406 Teilnehmern von LABS-2, die sich alle einer Roux-en-Y-Operation (mit funktioneller Darmverkürzung und Magenverkleinerung) unterzogen, war der Zeitpunkt mit dem niedrigsten BMI nach median 2,0 Jahren erreicht. An diesem Punkt hatten sie ein Drittel (37,4 Prozent) ihres Ausgangsgewichts von 129,7 kg verloren. Sie wogen also 48,5 Kilo weniger.

In den folgenden Jahren nahmen die meisten Patienten jedoch wieder zu. Die Zunahme betrug nach einem Jahr 4,5 kg und nach fünf Jahren 12,4 kg. Die Zunahme habe sich zwar mit der Zeit verlangsamt, sie dürfte jedoch über die 5-Jahresfrist hinaus anhalten, schreibt King. Die Untersuchung zeigt, dass die erneute Gewichtszunahme prompt mit einem Anstieg des Krankheitsrisikos verbunden ist. Für einen Patienten der nach der bariatrischen Operation 75 kg an Gewicht verloren hatte, bedeutete die erneute Zunahme um 14 kg ein um 51 Prozent erhöhtes Risiko auf einen erneuten Typ 2-Diabetes.

In der gesamten Kohorte war fünf Jahre nach dem Beginn der erneuten Gewichtszunahme der Anteil der Diabetiker um 35 Prozent angestiegen, der Anteil der Personen mit erhöhten Cholesterinwerten war um 68 Prozent und der Anteil der Teilnehmer mit zu hohen Blutdruckwerten war um 72 Prozent gestiegen. Die erneute Gewichtszunahme hatte außerdem einen Rückgang der körperlichen und der mentalen Gesundheit zur Folge. Der Anteil der Patienten, die mit dem Ergebnis der Operation nicht zufrieden war, ist ebenfalls gestiegen.

© rme/aerzteblatt.de

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