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Medizin

Gicht-Schulung verbessert Behandlungs­ergebnisse

Montag, 22. Oktober 2018

Harnsäurewert Test Ergebnisse auf Papier /jarun011, adobe.stock.com
Die Gicht ist meist mit einer Hyperurikämie assoziiert, welche als eine Erhöhung der Serumharnsäure von ≥ 6.8 mg/dl (408 µmol/l) definiert ist. /jarun011, adobe.stock.com

Nottingham – Patienten mit Gichtanfällen, die durch Ablagerungen von Harn­säure­kristallen in Haut und Gelenken ausgelöst werden, erreichten in einer randomisierten Studie im Lancet (2018; 392: 1403-1412) deutlich häufiger die angestrebten Harn­säurezielwerte, wenn sie von einer Gemeindeschwester geschult wurden, als unter einer alleinigen hausärztlichen Betreuung.

Adipositas, eine an Purinen und Fruktose reiche Ernährung und Alkoholkonsum haben dazu geführt, dass Gicht ähnlich wie Typ 2-Diabetes zu einer Volkskrankheit geworden ist. In Großbritannien hatten zuletzt 2,5 % aller Hausarztpatienten erhöhte Harn­säurespiegel, was aufgrund der Ausfällung von Harnsäurekristallen in Gelenken und Haut zu Arthritis und Gichtknoten führen kann.

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Da Lebensstilinterventionen selten erfolgreich sind, besteht die Behandlung in der Gabe von Medikamenten, die den Harnsäurespiegel senken. Dies ist mit Xanthinoxidase-Hemmern wie Allopurinol oder Febuxostat möglich, doch viele Patienten nehmen die Tabletten aufgrund von Nebenwirkungen nicht ein.

Zweifel an Harnsäuresenkern

Die Therapieergebnisse sind derart schlecht, dass seitens der Internisten häufig Zweifel am Sinn der Harnsäuresenker geäußert wird. Das American College of Physicians hat sich in einer Leitlinie jüngst sogar gegen den Einsatz ausgesprochen und zu einer primär symptomatischen Therapie zur Linderung der Schmerzen geraten. Rheuma­tologen drängen dagegen auf eine zielgerichtete Therapie („treat-to-target“), wobei in der Regel eine Harnsäurekonzentration im Blut von unter 6 mg/dl anstrebt wird.

Eine Studie der Stiftung Arthritis Research UK hat jetzt untersucht, ob die Therapie­adhärenz durch eine Schulung der Patienten verbessert werden kann. Die Patienten wurden dazu von einer Gemeindeschwester betreut. Diese erstellte zusammen mit den Patienten ein individuelles Behandlungspaket. Es beinhaltete eine ganzheitliche Beurteilung, eine Diskussion über die Wahrnehmung der Krankheit durch den Patienten, vollständige Informationen über Gicht, beispielsweise ihre Ursachen, Konsequenzen und Behandlungsmöglichkeiten, sowie die Beteiligung der Patienten an gemeinsamen Entscheidungsprozessen.

An der Studie nahmen 517 Patienten teil, bei denen eine Gicht diagnostiziert worden war und die in den letzten 12 Monaten wenigstens eine Gichtattacke erlitten hatten. Sie wurden per Los einer Schulung durch die Gemeindeschwester oder einer alleinigen Betreuung durch den Arzt zugeordnet. Als Ziel der Behandlung wurde ein Harnsäurewert von unter 360 µmol/l (6 mg/dl) nach 2 Jahren ausgegeben.

Medikamente sorgen für bessere Harnsäurewerte

Wie Michael Doherty von der Universität Nottingham und Mitarbeiter jetzt berichten, gelang es den geschulten Patienten zu 95 %, den Harnsäurespiegel unter den Zielwert zu senken. In der Kontrollgruppe gelang dies nur 30 % der Patienten. Die Risk Ratio von 3,18 war mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 2,42 bis 4,18 hoch signifikant. Insgesamt 88,1 % der geschulten Patienten war es sogar gelungen, den Harnsäure­spiegel auf unter 300 µmol/l zu senken gegenüber 17,5 % in der Kontrollgruppe (Risk Rate 5,11; 3,61-7,23).

Die Patienten erreichten die Ziele, weil sie zu 96,1 % ihre Medikamente einnahmen gegenüber 56,1 % in der Kontrollgruppe. Sie wurden durch eine niedrigere Rate von Gichtanfällen belohnt. Lediglich 8,0 % gegenüber 24,3 % in der Kontrollgruppe hatten 2 oder mehr Anfälle (Risk Ratio 0,33; 0,19-0,57), und nur 1,15 % gegenüber 12,4 % in der Kontrollgruppe erlitten 4 oder mehr Gichtanfälle (Risk Ratio 0,09; 0,02-036). Auch die Zahl der Patienten mit Gichtknoten war mit 2,85 % gegenüber 11,3 % (Risk Ratio 0,21; 0,08-0,52) geringer.

Die Ergebnisse zeigen nach Ansicht des Editorialisten Tuhina Neogi von der Boston University School of Medicine, dass eine „treat-to-target“-Strategie im hohen Maße effektiv ist. Erstmals sei durch eine randomisierte kontrollierte Studie belegt worden, dass eine Behandlung, die den Harnsäurespiegel senkt, Patienten tatsächlich vor Gichtanfällen schützt. Damit seien die vom American College of Physicians gegen die Behandlung geäußerten Bedenken ausgeräumt.

Gicht: US-Leitlinie schränkt Behandlung mit Harnsäuresenker ein

harnsäurekristalle: Mikroaufnahme mit einem Polarisationsmikroskop Philadelphia – Während Rheumatologen nach einer ersten Gichtattacke allen Patienten zu einer harnsäuresenkenden Therapie raten, gibt sich der Verband der US-Internisten zurückhaltend. Seine jetzt in den Annals of Internal Medicine vorgestellte Leitlinie gibt der Vermeidung von Rezidiven („treat-to-avoid“) den Vorzug gegenüber eine

© rme/aerzteblatt.de

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