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Medizin

Intensivmedizin: Antipsychotika bei Delir in Studie ohne Wirkung

Dienstag, 23. Oktober 2018

Patient sitzt allein auf dem Flur einer Klinik /sudok1, stock.adobe.com
Viel häufiger als ein hyperaktives ist ein hypoaktives Delir, bei dem die Patienten apathisch wirken. /sudok1, stock.adobe.com

Nashville/Tennessee – Die Behandlung des Delirs mit den Antipsychotika Haloperidol oder Ziprasidon hat in einer randomisierten Studie nicht die erhoffte Wirkung erzielt. Die auf einer Tagung der European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) in Paris vorgestellten und im New England Journal of Medicine (2018; doi: 10.1056/NEJMoa1808217) publizierten Ergebnisse stellen eine häufige Praxis auf Intensivstationen infrage.

Etwa 50 bis 75 % aller Patienten, die auf Intensivstationen mechanisch beatmet werden, entwickeln ein Delir. Es handelt sich um eine akute Störung des Bewusstseins, die mit einer erhöhten Mortalität, längeren Beatmungsphasen und Krankenhaus­aufenthalten, höheren Kosten und einem Risiko auf langfristige kognitive Beeinträchtigung einhergeht.

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Intensivmediziner behandeln das Delir mit Antipsychotika. Ein beliebtes Mittel ist Haloperidol, aber auch neuere atypische Antipsychotika wie Ziprasidon werden verwendet. Haloperidol wurde ursprünglich bei Patienten eingesetzt, bei denen das Delir mit einer vermehrten Agitation einherging. Die Patienten wurden „ruhiggestellt“, damit sie nicht Beatmungstubus und intravenöse Zugänge entfernen und sich dadurch in Gefahr bringen.

Antipsychotika bei hypoaktivem Delir und prophylaktisch umstritten

Viel häufiger als dieses hyperaktive ist ein hypoaktives Delir, bei dem die Patienten apathisch wirken. Diese Patienten werden heute ebenfalls behandelt, um sie vor den genannten Folgen des Delirs zu schützen. Teilweise werden die Antipsychotika sogar prophylaktisch eingesetzt, um der Entwicklung eines Delirs vorzubeugen. Diese Strategie ist allerdings umstritten, und sie hat sich jüngst in einer multizentrischen Doppelblindstudie aus den Niederlanden als ineffektiv erwiesen (JAMA 2018; 319: 680-690). Vorher war der Ansatz bereits in der „Hope-ICU“-Studie („Haloperidol Effectiveness in ICU Delirium“) gescheitert, die 142 beatmete Patienten auf Haloperidol oder Placebo randomisiert hatte (Lancet Respiratory Medicine 2013; 1: 515-23).

Intensivmedizin: Haloperidol kann Delir nicht verhindern

Nijmegen – Eine prophylaktische Gabe von Haloperidol kann die Entwicklung eines Delir bei Intensivpatienten nicht verhindern. Dies zeigen die Ergebnisse einer multizentrischen Doppelblindstudie aus den Niederlanden im US-amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2018; 319: 680–690). Zwischen 30 und 80 % aller Patienten auf Intensivstation entwickeln ein Delir. Die Verwirrtheit und Desorientierung sind nicht

Auch die Behandlung des hypoaktiven Delirs ist umstritten. In der MIND-Studie („Modifying the Incidence of Delirium“) waren 101 Patienten, die während einer mechanischen Beatmung symptomatisch wurden, mit Haloperidol, Ziprasidon oder Placebo behandelt worden. Die beiden Antipsychotika waren nicht in der Lage, die Dauer von Delirium oder Koma zu verkürzen (Critical Care Medicine 2010; 38: 428-437).

Weder Haloperidol noch Ziprasidon haben Delirzeit verkürzt

Jetzt liegen die Ergebnisse der sehr viel größeren „MIND USA“-Studie vor. Ein Team um Wesley Ely vom Vanderbilt University Medical Center in Nashville/Tennessee hatte an 16 US-Kliniken insgesamt 20.914 Intensivpatienten gescreent. Von den 1.183 mechanisch beatmeten Patienten, die für die Studie geeignet waren und die (oder deren Angehörige) zugestimmt hatten, entwickelten 566 ein Delir: Bei 89 % war es ein hypoaktives, und bei 11 % ein hyperaktives Delir.

Die Patienten wurden auf eine intravenöse Behandlung mit Haloperidol, Ziprasidon oder Placebo randomisiert. Der primäre Endpunkt war die Anzahl der Tage, die die Patienten während der zweiwöchigen Beobachtungsphase ohne Delirium oder Koma waren. Zu den sekundären Endpunkten gehörten die Überlebensrate nach 30 und 90 Tagen, die Zeit bis zur Beendigung der mechanischen Beatmung und die Zeit bis zur Entlassung aus Intensivstation und Krankenhaus.

In keinem der Endpunkte wurde weder durch Haloperidol noch durch Ziprasidon eine Verbesserung erzielt. In der Placebogruppe waren die Patienten im Mittel 8,5 Tage ohne Delir oder Koma. In der Haloperidol-Gruppe waren es 7,9 Tage und in der Ziprasidon-Gruppe 8,7 Tagen. Ely ermittelte für Haloperidol eine Odds Ratio von 0,88, die mit einen 95-%-Konfidenzintervall von 0,64 bis 1,21 nicht signifikant war. Für Ziprasidon betrug die Odds Ratio 1,04 (0,73-1,48). Auch in den sekundären Endpunkte gab es keine signifikanten Unterschiede. In allen 3 Gruppen war ein Viertel der Patienten nach 30 Tagen und ein Drittel nach 90 Tagen verstorben.

Schutz vor Agitiertheit bleibt

Die Behandlung des Delirs hatte damit seinen Zweck, die Morbidität und Mortalität der Patienten zu senken, nicht erreicht. Die Sicherheitsendpunkte der Studie zeigen aber, dass die Komplikationen der Behandlung vertretbar sind. Es kam nicht zu einer vermehrten Sedation und auch nicht zu vermehrten extrapyramidalen Symptomen. Die Antipsychotika dürften deshalb weiter zur Behandlung von Patienten mit hyperaktivem Delir zum Einsatz kommen, um sie vor den Folgen der Agitiertheit zu schützen.
 
Inzwischen verfolgen viele Intensivmediziner andere Ansätze. Die „ICU Liberation Collaborative“ strebt danach, die Dosis von Sedativa, die als mögliche Auslöser des Delirs gelten, bei den beatmeten Patienten möglichst niedrig zu halten. Auch eine frühstmögliche Mobilisierung und die Einbeziehung der Familien in die Behandlung soll die Patienten vor einem Delir und anderen psychischen Folgen der intensivmedizinischen Behandlung schützen.

© rme/aerzteblatt.de

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