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Medizin

Kniegelenkersatz: Studie hält ASS in der Thrombo­embolie-Prophylaxe für gleichwertig

Mittwoch, 24. Oktober 2018

/virojt, stockadobecom

Ann Arbor/Michigan – In den USA verzichten Chirurgen nach einem Kniegelenkersatz immer häufiger zugunsten von Acetylsalicylsäure (ASS) auf die von den Leitlinien empfohlene Antikoagulanzien. Nach einer retrospektiven Kohortenstudie in JAMA Surgery (2018; doi: 10.1001/jamasurg.2018.3858) ist die Strategie nicht mit einem erhöhten Thromboserisiko verbunden.

Eine tiefe Venenthrombose und die damit verbundene Gefahr einer tödlichen Lungen­embolie sind die am meisten gefürchteten Komplikationen in der Gelenkchirurgie. Die Leitlinien raten deshalb einhellig zu einer Prophylaxe, zu der neben physikalischen Maßnahmen wie einer frühen Mobilisierung oder einer intermittierenden pneumatischen Kompression auch Medikamente gehören.

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Die Leitlinien raten zu Antikoagulanzien, wobei heute meist niedermolekulare Heparine (LMWH) oder direkte Faktor-Xa-Inhibitoren eingesetzt werden. Diese medikamentöse Prophylaxe ist nicht ganz billig. In den USA kostet eine 30-tägige Behandlung mit Rivaroxaban zwischen 379 und 450 US-Dollar. Für LMWH müssen zwischen 450 und 890 US-Dollar aufgewendet werden.

Immer häufiger verordnen US-Chirurgen den Patienten nach einem Kniegelenkersatz ASS (das nur Kosten von 2 US-Dollar pro Monat verursacht). In den Kliniken des Staates Michigan, die sich am Qualitätsregister MARCQI (Michigan Arthroplasty Registry Collaborative Quality Initiative) beteiligen, erhielt zuletzt jeder 2. Patient ASS zur Thromboembolie-Prophylaxe. Anfang 2013 hatte der Anteil bei 10 % gelegen. Der Anteil der Prophylaxe mit Antikoagulanzien ist von über 70 auf unter 40 % gefallen.

Ein Team um Brian Hallstrom vom University of Michigan Health System hat jetzt untersucht, ob der Wechsel auf ASS zu einem Anstieg der thromboembolischen Komplikationen geführt hat. Die Analyse umfasst 41.537 Patienten (Durchschnittsalter 65,8 Jahre). Insgesamt kam es bei 573 Patienten (1,38 %) in den 90 Tagen nach der Operation zu einem thromboembolischen Ereignis.

Darunter waren 32 von 668 Patienten (4,79 %), die keinerlei medikamentöse Thromboembolie-Prophylaxe erhalten hatten (wobei aus dem Register nicht zu ermitteln war, warum die Ärzte darauf verzichtet oder die Patienten dies abgelehnt hatten). Die adjustierte Odds Ratio von 5,13 (95-%-Konfidenzintervall 3,74 bis 7,02) bestätigt, dass ein völliger Verzicht das Thromboembolierisiko des Patienten deutlich erhöht: 13 Patienten erlitten eine Lungenembolie, an der 3 starben.

Für die Verordnung von ASS war dagegen kein erhöhtes Risiko erkennbar. Von den 12.831 Patienten, die nur ASS erhalten hatten, erlitten 149 ein thromboembolisches Ereignis (1,16 %) gegenüber 321 von 22.620 Patienten (1,42 %), die Antikoagulanzien erhalten hatten und 71 von 5.418 Patienten (1,31 %), denen ASS in Kombination mit einem Antikoagulanz verschrieben worden war.

Für den Vergleich ASS mit einer Antikoagulation ermittelte Hallstrom eine adjustierte Odds Ratio von 0,85 mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,68 bis 1,07. Damit ist das statistische Risiko, dass ein Nachteil (Inferiorität) von ASS übersehen wurde, relativ gering. 

Auch beim Blutungsrisiko gab es kaum Unterschiede. Von den 688 Patienten ohne Prophylaxe erlitten 10 (1,50 %) eine Blutung, in der ASS-Gruppe waren es 116 von 12.831 Patienten (0,90 %) und von den Patienten, die Antikoagulanzien erhielten, erlitten 258 von 22.620 (1,14 %) eine Blutung. Unter den 5.418 Patienten, die ASS und Antikoagulanzien erhalten hatten, kam es bei 73 (1,35 %) zu einer Blutungskomplikation. 

Dies ergibt für ASS ein um 20 % vermindertes Blutungsrisiko (adjustierte Odds Ratio 0,80; 0,63–1,00).

Wie immer bei retrospektiven Analysen, gibt es Einschränkungen. Die Ergebnisse lassen sich nicht einfach auf andere Gesundheitssysteme übertragen, da sich andere Aspekte der Prophylaxe unterscheiden können. So wurde in der US-Kohorte bei 87 % der Patienten eine intermittierende pneumatische Kompression durchgeführt.

Auch andere Aspekte der physikalischen Behandlung oder auch die Operations­methode (das Ausmaß der Weichteilschäden) könnten das Thromboserisiko beeinflussen. Ein Patientenregister kann bei der Auswertung nicht alle Einflussfaktoren berücksichtigen. Für Hallstrom ist es jedoch ein günstiges Zeichen, dass es im Untersuchungszeitraum trotz der Zunahme der ASS-Prophylaxe insgesamt nicht zu einem Anstieg der thromboembolischen Komplikationen gekommen ist. © rme/aerzteblatt.de

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