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Medizin

Zervixfrüh­karzinom: Sterberisiko nach minimal­invasiver radikaler Hysterektomie erhöht

Donnerstag, 1. November 2018

/lenetsnikolai, stockadobecom

Houston und Chicago – Eine minimalinvasiv durchgeführte radikale Hysterektomie erzielt beim Zervixfrühkarzinom schlechtere Ergebnisse als die klassische offene Operation. Zu diesem Ergebnis kommt eine randomisierte Vergleichsstudie im New England Journal of Medicine (NEJM 2018; doi: 10.1056/NEJMoa1806395), die wegen eines geringeren rezidivfreien Überlebens und Gesamtüberlebens vorzeitig abge­brochen wurde. Eine epidemiologische Studie (NEJM 2018; doi: 10.1056/NEJMoa1804923) zeigt, dass sich in den USA die Behandlungsergebnisse infolge einer Zunahme minimalinvasiver Eingriffe in den letzten Jahren verschlechtert haben.

Ein Zervixkarzinom kann im Frühstadium (bis FIGO IIA) in den allermeisten Fällen durch eine Operation geheilt werden. Standard ist eine radikale Hysterektomie mit Entfernung der regionalen Lymphknoten im Beckenbereich. Die Operation, die früher immer offen durchgeführt wurde, ist seit einigen Jahren auch laparoskopisch, eventuell auch mithilfe eines Operationsroboters möglich. Die minimalinvasive Operation wird zunehmend von Gynäkologen bevorzugt, da sie mit einem geringeren intraoperativen Blutverlust, einem kürzeren Kranken­haus­auf­enthalt und einem geringeren Risiko auf postoperative Komplikationen verbunden ist. Viele Frauen dürften sich auch über die fehlende lange Narbe auf der Bauchhaut freuen.

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Aus onkologischer Sicht gab es jedoch Bedenken. Es war nicht sicher, dass die minimalinvasive Technik tatsächlich den Krebs komplett entfernt. Es wurde befürchtet, dass bei dem Eingriff Tumorzellen gestreut werden könnten. Die Bedenken sollten in der LACC-Studie (Laparoscopic Approach to Cervical Cancer) ausgeräumt werden.

An der Studie beteiligten sich 33 Krankenhäuser in den USA und 7 weitere Länder (keine deutschen Zentren). Patientinnen mit einem Zervixfrühkarzinom (FIGO-Stadien IA1, IA2 und IB1) wurden auf eine offene oder eine minimalinvasive Operation randomisiert. Ursprünglich sollten 740 Patientinnen an der Studie teilnehmen. Doch nach einer Zwischenauswertung wurde die Studie vorzeitig gestoppt. Zu diesem Zeitpunkt waren 319 Patientinnen minimalinvasiv und 312 offen operiert worden. Das mittlere Alter der Frauen betrug 46,0 Jahre. Bei den meisten (91,9 %) hatte der Krebs das Stadium IB1 erreicht. Der Tumor ist dann kleiner als 4 cm und eine Beteiligung von Lymphknoten ist nicht erkennbar. Das sind technisch günstige Voraussetzung für eine minimalinvasive Operation, die bei 84,4 % laparoskopisch und bei 15,6 % roboterassistiert durchgeführt wurde.

Doch die onkologischen Ergebnisse waren nicht gleichwertig. Wie Pedro Ramirez vom M.D. Anderson Cancer Center in Houston und Mitarbeiter berichten, war das krankheitsfreie Überleben nach 4,5 Jahren mit 86,0 % nach minimalinvasiver Operation niedriger als nach offener Operation. Dort waren zur gleichen Zeit noch 96,5 % ohne Rezidiv. Die Differenz von 10,6 Prozentpunkten war mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 4,7 bis 16,4 Prozentpunkten signifikant.

Auch das krankheitsfreie Überleben nach 3 Jahren war mit 91,2 gegenüber 97,1 % niedriger. Ramirez ermittelt eine Hazard Ratio für das Wiederauftreten von Krankheit oder Tod am Gebärmutterhalskrebs von 3,74 (95-%-Konfidenzintervall 1,63 bis 8,58). Die 3-Jahres-Gesamtüberlebensrate war mit 93,8 gegenüber 99,0 % ebenfalls niedriger. Ramirez ermittelte eine Hazard Ratio von 6,0 (1,77 bis 20,30) für einen vorzeitigen Tod.

Die begleitende bevölkerungsbasierte Kohortenstudie kommt zu ähnlichen Ergebnissen. Ein Team um Shohreh Shahabi von der Feinberg School of Medicine in Chicago hat zunächst die Daten der National Cancer Database ausgewertet, die etwa 70 % aller Krebserkrankungen an 1.500 Kliniken des Landes erfasst. In einer Propensityanalyse, die insgesamt 2.461 Patientinnen mit Zervixkarzinomen in den Stadien IA2 oder Ib1 gegenüberstellte, betrug die Sterberate 4 Jahre nach minimalinvasiver Operation 9,1 % gegenüber nur 5,4 % nach offener Operation. Die Hazard Ratio beträgt laut Shahabi 1,65 und ist mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 1,22 bis 2,22 statistisch signifikant.

In einer zweiten Analyse des Krebsregisters SEERS kam heraus, dass die 4-Jahres-Überlebensrate von Frauen, bei denen wegen eines Zervixkarzinoms eine Hysterektomie durchgeführt wurde, zwischen 2000 und 2006 jährlich um 0,3 % gestiegen ist. Zwischen 2006 und 2010 kam es dann zu einem Rückgang der 4-Jahres-Überlebensrate um 0,8 % pro Jahr. In dieser Zeit hatten viele Gynäkologen begonnen, die Hysterektomie bei den Krebspatientinnen minimalinvasiv durchzuführen. Der Anteil an den Operation war von 1,8 % in 2006 auf 31,1 % in 2010 angestiegen. Die Entwicklung wurde in den USA offenbar von der Verfügbarkeit von Operationsrobotern vorangetrieben: Mittlerweile werden 80 % der minimalinvasiven Hysterektomien bei den Krebspatientinnen roboterunterstützt durchgeführt.

Die Ergebnisse der Studien waren so eindeutig, dass am M.D. Anderson Cancer Center mittlerweile beim Zervixkarzinom keine Krebsoperationen mehr minimalinvasiv durchgeführt werden. Auch andere Kliniken dürften den Einsatz jetzt hinterfragen.

Warum die minimalinvasive Operation zu schlechteren Ergebnissen führt, ist unklar. An der Geschicklichkeit der Chirurgen sollte es eigentlich nicht gelegen haben. Alle Kliniken, die an der LACC-Studie teilnahmen, mussten die Qualifikationen der Chirurgen nachweisen. Auffallend ist laut der Editorialistin Amanda Fader von der Johns Hopkins School of Medicine in Baltimore dennoch, dass die meisten Rezidive an 14 der 33 Kliniken aufgetreten sind. Andere Vermutungen gehen dahin, dass bestimmte Operationsinstrumente oder die Verwendung von CO2 zur Füllung der Bauchhöhle die lokale Ausbreitung gefördert haben könnte. 

Solange die Ursachen nicht geklärt sind, dürfte die minimalinvasive Hysterektomie im Frühstadium des Zervixkarzinoms, die in den USA und in Europa von den Leitlinien bisher als gleichwertig eingestuft wird, an Bedeutung verlieren. Die LACC-Studie ist die bisher einzige randomisierte kontrollierte Studie zu dieser Frage. Eine Reihe früherer retrospektiver Untersuchungen, die den minimalinvasiven Eingriffen überwiegend günstige Ergebnisse bescheinigten, dürften bei zukünftigen Bewertungen in den Hintergrund treten. 

Die Ergebnisse der LACC-Studie dürften jetzt intensiv diskutiert werden. Fader könnte sich vorstellen, dass die minimalinvasiven Eingriffe für Patientinnen mit den günsti­geren Stadien IA2 und IB1 eine Option bleiben könnten. Hier war es insgesamt selten zu Rezidiven gekommen. Die Tumore wurden jedoch nur selten in diesem frühen Stadium diagnostiziert.

Dass nicht jede technische Innovation auch den Patientinnen nutzt, hatte sich zuletzt bei den Morcellatoren gezeigt, mit denen sich das Uterusgewebe in der Bauchhöhle zerkleinern lässt, um es dann über eine kleine Öffnung zu bergen. Morcellatoren wurden zur Behandlung von gutartigen Uterusmyomen eingesetzt. Die Erfahrung zeigte jedoch, dass die Morcellatoren manchmal auch Krebszellen im Bauchraum verstreuten, wenn sich ein vermeintlich gutartiges Myom bei der histologischen Aufbereitung als bösartiger Tumor herausstellte. Die Morcellatoren werden deshalb nicht mehr eingesetzt. © rme/aerzteblatt.de

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